Apelación interna y revisión externa: los dos pasos después de una denegación
Si su plan se niega a aprobar o pagar su atención, debe explicarle por escrito el motivo. Usted puede pedirle al plan que vuelva a revisar el caso.
Revisado con fuentes oficiales: 30 de octubre de 2026.
Paso 1: apelar ante su plan
- Usted tiene al menos 180 días (unos 6 meses) desde que recibe el aviso de denegación para presentar una apelación interna. Su plan puede darle más tiempo, no menos.
Ley (en inglés): 29 CFR 2560.503-1(h)(3)(i); 45 CFR 147.136(b)(2)(i), (b)(3)(i)
- Use el formulario de apelación de su plan, o escriba al plan con su nombre, número de reclamo y número de identificación de miembro. Agregue todo lo que quiera que el plan considere, como una carta de su médico. Guarde copias de todo.
Ley (en inglés): HealthCare.gov, Internal appeals
- El plan debe decidir su apelación dentro de 72 horas si la atención es urgente, 30 días si es atención que aún no ha recibido y 60 días si es atención que ya recibió. Si el plan de un empleador tiene dos niveles de apelación, cada nivel debe decidirse dentro de 15 días (atención que aún no se recibió) o 30 días (atención que ya se recibió).
Ley (en inglés): 29 CFR 2560.503-1(i)(2)
- Un plan que usted compró por su cuenta (mercado individual) puede tener solo un nivel de apelación interna.
Ley (en inglés): 45 CFR 147.136(b)(3)(ii)(G)
- El aviso de denegación debe identificar el reclamo (fecha del servicio, proveedor, monto), indicar el motivo y el código de denegación, describir el criterio que usó el plan, explicar cómo apelar y cómo pedir una revisión externa, y mencionar la oficina de asistencia al consumidor de su estado, si la hay.
Ley (en inglés): 45 CFR 147.136(b)(2)(ii)(E)
Pida su expediente del reclamo
- Usted puede pedir, sin costo, copias de todos los documentos, registros y demás información relacionados con su reclamo.
Ley (en inglés): 29 CFR 2560.503-1(h)(2)(iii)
- Si el plan usó una regla, pauta o protocolo interno, usted puede obtener una copia gratis. Si la denegación fue por necesidad médica o por tratamiento experimental, puede obtener gratis una explicación de las razones clínicas que se aplicaron a su caso.
Ley (en inglés): 29 CFR 2560.503-1(g)(1)(v)
- Usted puede pedir el código de diagnóstico y el código de tratamiento (y lo que significan) de un reclamo denegado. Pedir los códigos no cuenta como iniciar una apelación.
Ley (en inglés): 45 CFR 147.136(b)(2)(ii)(E)(2)
Paso 2: revisión externa
- La revisión externa cubre denegaciones que implican un juicio médico (por ejemplo, "no es médicamente necesario", nivel de atención o lugar donde se presta), denegaciones de un tratamiento por ser experimental o en investigación, la cancelación de su cobertura con efecto retroactivo a su fecha de inicio (rescisión) y si el plan cumplió las protecciones de facturación de la Ley Sin Sorpresas (No Surprises Act). Una denegación porque usted no es elegible según los términos del plan no califica para el proceso federal.
Ley (en inglés): 45 CFR 147.136(a)(2)(i), (d)(1)(i); HealthCare.gov, External Review
- Bajo el proceso federal usted tiene 4 meses desde la fecha en que recibe la denegación o la decisión final de la apelación para pedir una revisión externa. Si 4 meses después no hay una fecha equivalente, el plazo vence el primer día del quinto mes. Si el último día es sábado, domingo o feriado federal, pasa al siguiente día hábil. Los programas estatales deben permitir al menos 4 meses; algunos permiten más.
Ley (en inglés): 45 CFR 147.136(c)(2)(vi), (d)(2)(i)
- El revisor debe decidir dentro de 45 días después de recibir una solicitud estándar, y dentro de 72 horas si la solicitud es acelerada (urgente).
Ley (en inglés): 45 CFR 147.136(c)(2)(xii)-(xiii), (d)(2)(iii)(B)(6), (d)(3)(iv)
- La decisión es obligatoria (vinculante) para el plan. Si el revisor falla a su favor, el plan debe cubrir o pagar de inmediato.
Ley (en inglés): 45 CFR 147.136(c)(2)(xi), (d)(2)(iv)
- El proceso federal que administra el HHS es gratuito. Un programa estatal o el revisor contratado por un plan puede cobrar una tarifa, pero no más de $25.
Ley (en inglés): HealthCare.gov, External Review
- Si el programa de su estado cumple los estándares federales, las compañías de seguros de su estado lo usan. Si no, se aplica el proceso federal del HHS, o la aseguradora contrata organizaciones de revisión independientes. Su aviso de denegación debe indicar quién se encarga de su revisión.
Ley (en inglés): 45 CFR 147.136(c), (d); HealthCare.gov, External Review
Cuándo puede saltarse un paso
- Si el plan no sigue las reglas de apelación en su reclamo, es posible que se considere que usted ya terminó la apelación interna. Entonces puede pasar a la revisión externa o ir a un tribunal. Los errores pequeños e inofensivos del plan no cuentan.
Ley (en inglés): 45 CFR 147.136(b)(2)(ii)(F)
La revisión externa en su estado
Estados con su propio programa de revisión externa
- Alaska
- Arizona
- Arkansas
- California
- Carolina del Norte
- Carolina del Sur
- Colorado
- Connecticut
- Dakota del Norte
- Dakota del Sur
- Delaware
- Distrito de Columbia
- Hawái
- Idaho
- Illinois
- Indiana
- Iowa
- Kansas
- Kentucky
- Luisiana
- Maine
- Maryland
- Massachusetts
- Míchigan
- Minesota
- Misisipi
- Misuri
- Montana
- Nebraska
- Nevada
- Nueva Jersey
- Nueva York
- Nuevo México
- Ohio
- Oklahoma
- Oregón
- Pensilvania
- Rhode Island
- Tennessee
- Utah
- Vermont
- Virginia
- Virginia Occidental
- Washington
- Wyoming
Estados que usan el proceso federal
Antes de actuar
Pida a su plan la denegación por escrito, con el motivo y el plazo. Anote en un calendario la fecha en que la recibió, pida su expediente del reclamo y anote la fecha y el nombre de cada persona con quien hable.
Respuestas rápidas
¿Cuánto tiempo tengo para apelar un reclamo de salud denegado?
Usted tiene al menos 180 días (unos 6 meses) desde que recibe el aviso de denegación para presentar una apelación interna. Su plan puede darle más tiempo, no menos.
¿Cuánto tiempo tengo para pedir una revisión externa?
Bajo el proceso federal usted tiene 4 meses desde la fecha en que recibe la denegación o la decisión final de la apelación para pedir una revisión externa.
¿La revisión externa cuesta dinero?
El proceso federal que administra el HHS es gratuito. Un programa estatal o el revisor contratado por un plan puede cobrar una tarifa, pero no más de $25.
¿La decisión de la revisión externa es definitiva?
La decisión es obligatoria (vinculante) para el plan. Si el revisor falla a su favor, el plan debe cubrir o pagar de inmediato.
Ayuda gratuita
La ayuda gratuita puede revisar su denegación y sus cartas. Los programas de asistencia al consumidor, los grupos de ayuda legal y los departamentos de seguros estatales no cobran por esto.
- Programa de Asistencia al Consumidor (Consumer Assistance Program, CAP) o departamento de seguros de su estado
- Departamento de Trabajo de EE. UU., Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado (U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration, EBSA) · 1-866-444-3272
- Centro de llamadas del Mercado de Seguros Médicos de HealthCare.gov (HealthCare.gov Marketplace Call Center) y ayuda local · 1-800-318-2596
- Equipo de Asistencia sobre Seguro Médico de CCIIO (CCIIO Health Insurance Assistance Team) · 1-888-393-2789
- Corporación de Servicios Legales (Legal Services Corporation, LSC): encuentre asistencia legal gratuita
- LawHelp.org
- LawHelp.org