¿El seguro médico o Medicaid dijo que no en Texas? Plazos y ayuda gratuita
En Texas, su plan de salud está regulado por Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance, TDI), si es un plan de regulación estatal.
Texas usa el proceso federal para la revisión independiente de denegaciones. Usted tiene 4 meses para pedirla.
La revisión externa significa que un médico o revisor ajeno a su plan decide de nuevo. La apelación interna significa que su plan revisa su propia decisión.
Elija su tipo de plan
¿Qué tipo de cobertura le denegaron? El tipo de plan decide qué reglas y plazos se aplican.
Seguro que compré o recibí por mi trabajo
Pueden aplicarse las reglas de seguros de su estado. Primero apele ante su plan y luego pida una revisión externa.
Mi empleador paga los reclamos por sí mismo (autoasegurado)
Se aplican las reglas federales y la mayoría de las leyes estatales de seguros no. La ayuda gratuita viene del Departamento del Trabajo de EE. UU.
Medicaid de Texas
Usted pide una audiencia imparcial al estado. En un plan de salud de Medicaid, por lo general apela primero ante el plan.
Decisión del Mercado de Seguros (HealthCare.gov)
Una decisión sobre si puede comprar un plan u obtener ayuda financiera se apela ante el Mercado de Seguros.
Revisado con fuentes oficiales: 30 de octubre de 2026.
Los plazos para apelar son estrictos. Si se acerca un plazo o su atención es urgente, llame hoy a la ayuda gratuita.
¿Cuánto tiempo tengo en Texas?
- Apelación ante su plan
- Al menos 180 días desde que recibe la denegación (regla federal)
- Revisión externa
- 4 meses (regla federal) — La decisión final de la apelación interna (vea la regla nacional)
- Plazo para pedir la audiencia
- 90 días — La fecha de entrada en vigor de la acción o la fecha del aviso de acción adversa, lo que ocurra después.
- Cómo mantener sus beneficios durante la apelación
- Si ya recibe beneficios, estos continúan hasta la decisión de la audiencia si usted pide una audiencia imparcial dentro de 13 días del aviso de acción adversa.
- Apelar primero ante el plan
- 60 días (regla federal)
- Luego, una audiencia estatal
- 120 días
- Plazo para apelar – HealthCare.gov
- 90 días (regla federal)
¿Cómo sé qué tipo de plan tengo?
- Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance, TDI) · 1-800-252-3439 · Formulario de queja
Planes de salud totalmente asegurados: pólizas de compañías de seguros y planes HMO, incluidos los planes que usted compra por su cuenta (también por medio de HealthCare.gov). El TDI no regula los planes del empleador autofinanciados (self-funded), Medicare, Medicaid, los planes de CHIP que no son HMO, los planes militares, los planes de empleados de ciudades, condados, el estado y el gobierno federal, ni los planes de maestros.
Cómo saber qué agencia regula su plan
Revise su tarjeta del seguro médico. Si dice "TDI" o "DOI", el TDI regula su plan. La mayoría de las personas con un plan por medio del trabajo tienen un plan autofinanciado (self-funded); la tarjeta puede decir que el plan es "administered by" (administrado por) una compañía de seguros o HMO, o "ASO". El Departamento de Trabajo de EE. UU. supervisa esos planes. Si no está seguro, llame al TDI al 800-252-3439.
Paso 1: Apele ante su plan en Texas
Cómo se llama: Apelación de una determinación adversa (los HMO también tienen un proceso de queja y un panel de apelación de quejas)
- Plazo para presentar
La ley de Texas no fija otro plazo para presentar. Use el plazo que aparece en su aviso de denegación; las reglas federales dan al menos 180 días para la mayoría de los planes.
- En cuánto tiempo debe decidir el plan
Estándar: 30 días; Urgente: 1 día hábil
Usted, alguien que actúe por usted o su médico pueden apelar por teléfono o por escrito. El plan debe enviar una carta confirmando que recibió su apelación dentro de 5 días hábiles, y un médico debe decidirla. Usted recibe una decisión por escrito dentro de 30 días calendario después de que el plan recibe la apelación. Las denegaciones de atención de emergencia, de continuación de una hospitalización, de medicamentos o infusiones intravenosas que ya está recibiendo y de solicitudes de excepción a la terapia escalonada (step therapy) tienen una apelación acelerada, que se decide dentro de 1 día hábil después de que el plan tenga toda la información que necesita. Si su condición pone en peligro la vida, o si el plan suspende medicamentos o infusiones intravenosas que usted está recibiendo, puede pasar directamente a la revisión independiente sin la apelación interna. Su médico también puede pedir, dentro de 10 días hábiles, que lo revise un especialista en el mismo campo o en uno similar.
Ley (en inglés): Tex. Ins. Code 4201.354-4201.360, 4201.3601; Tex. Ins. Code 843.252, 843.254, 843.258, 843.261
Paso 2: Revisión externa en Texas
- Programa
Revisión externa (proceso federal); revisión por una Organización de Revisión Independiente (Independent Review Organization, IRO) para algunos planes
- Quién la administra
- Proceso federal de revisión externa (el proceso administrado por el HHS o una organización de revisión independiente que usa su plan, supervisado por el Departamento de Trabajo de EE. UU. o el HHS): La mayoría de los planes de salud en Texas, incluidos los planes totalmente asegurados. Pida una revisión externa a su plan de salud.
- Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance), que asigna una Organización de Revisión Independiente (IRO) certificada por el TDI: Planes de compensación laboral (workers' compensation) y planes de enfermedades específicas (como los planes de cáncer)
- Plazo para pedirla
Regla federal: al menos 4 meses.
Texas sigue el proceso federal de revisión externa para la mayoría de los planes. Use el plazo que aparece en la carta final de denegación de su plan.
- El plazo corre desde
La decisión final de la apelación interna (vea la regla nacional)
- ¿Debo apelar primero ante mi plan?
En la mayoría de los casos, primero debe terminar la apelación interna de su plan. Bajo la ley de Texas, puede omitir la apelación interna si su condición pone en peligro la vida, o si el plan suspende medicamentos recetados o infusiones intravenosas que usted ya está recibiendo.
- Costo
En el proceso de IRO del TDI, el plan o su agente de revisión de utilización paga la tarifa de la IRO. En el proceso federal, se aplica la regla nacional.
Regla federal: El proceso federal que administra el HHS es gratuito. Un programa estatal o el revisor contratado por un plan puede cobrar una tarifa, pero no más de $25.
Ley (en inglés): HealthCare.gov, External Review
- Qué se puede revisar
Denegaciones porque la atención no es médicamente necesaria ni apropiada, o es experimental o en investigación. Los planes no tienen que enviar a revisión de la IRO los servicios que el plan no cubre en absoluto.
- ¿La decisión es definitiva?
El plan y su agente de revisión de utilización deben cumplir la decisión del revisor independiente. El TDI no puede anular la decisión de un revisor independiente.
- Cómo pedirla
Siga las instrucciones de la carta final de denegación de su plan. Para el proceso de IRO del TDI, llene y firme el formulario LHL009 del TDI (su plan se lo envía con la denegación) y devuélvalo a la compañía que denegó la atención, no al TDI. La compañía envía su solicitud al TDI dentro de 1 día hábil, el TDI asigna una IRO y le envía por correo una carta con el nombre de la IRO, y usted puede enviar por fax o por correo registros adicionales a esa IRO.
Ley (en inglés): Tex. Ins. Code 4201.401-4201.403, 4202.003
- Formularios y solicitud en línea
- Teléfono
TDI Help Line 1-800-252-3439; TDI IRO questions 1-866-554-4926
Solo para planes que usan el proceso administrado por el HHS. Pregunte a su plan o revise su aviso de denegación para saberlo.
maximusferp.my.site.com · 1-888-866-6205 · MAXIMUS Federal Services, 3750 Monroe Avenue, Suite 705, Pittsford, NY 14534
Atención urgente en Texas: decisiones más rápidas
Apelación ante su plan
- Su plan debe decidir una apelación urgente en 1 día hábil.
Revisión externa
La ley de Texas le permite pedir una revisión independiente justo después de la primera denegación si su condición pone en peligro la vida. En el proceso de IRO del TDI, la IRO debe decidir dentro de 3 días si la condición pone en peligro la vida, si se trata de medicamentos o infusiones intravenosas que usted está recibiendo, o de una solicitud de excepción a la terapia escalonada (step therapy), y dentro de 20 días en los demás casos.
Ley (en inglés): Tex. Ins. Code 4201.401-4201.403, 4202.003
Medicaid
Usted, su representante o su proveedor pueden pedir una audiencia acelerada si esperar podría poner en grave peligro su vida, su salud física o mental, o su capacidad de lograr, mantener o recuperar el máximo funcionamiento. Si se concede, la decisión debe emitirse dentro de 5 días hábiles después de que el oficial de audiencias reciba la solicitud (Medicaid), o dentro de 3 días hábiles después de que el oficial de audiencias reciba las pruebas de la agencia (atención administrada), si usted acepta un aviso más corto y no se necesita más información.
Ley (en inglés): 1 Tex. Admin. Code 357.3, 357.7, 357.17; HHSC Fair and Fraud Hearings Handbook 1420, 1522
Quejas sobre su plan en Texas
Si su plan tiene "TDI" o "DOI" en la tarjeta, puede presentar una queja ante el TDI en línea y subir hasta 24 páginas de documentos. El TDI no puede decidir si un tratamiento es médicamente necesario ni puede obligar a una compañía a pagar un reclamo si la compañía no violó la ley. Si su plan es autofinanciado (self-funded), siga los pasos de queja de su plan y comuníquese con el Departamento de Trabajo de EE. UU.
Denegaciones de Medicaid (Medicaid de Texas (Texas Medicaid: STAR, STAR+PLUS, STAR Kids, STAR Health)) en Texas
Quién celebra la audiencia: División de Apelaciones de la HHSC, Audiencias Imparciales y de Fraude (HHSC Appeals Division, Fair and Fraud Hearings).
Plazo de la audiencia: 90 días
Decisiones del Mercado de Seguros en Texas
Texas usa HealthCare.gov. Las apelaciones van al Centro de Apelaciones del Mercado de Seguros federal.
Otros derechos en Texas
Sin denegaciones por inteligencia artificial
Desde el 1 de septiembre de 2025, un agente de revisión de utilización no puede usar un sistema de decisión automatizado, incluida la inteligencia artificial, para tomar total o parcialmente una decisión de denegar atención por no ser médicamente necesaria.
Ley (en inglés): Tex. Ins. Code 4201.156 (S.B. 815, 2025)
Qué tan rápido debe decidir un plan una autorización previa
Un HMO o una aseguradora PPO debe decidir una solicitud de autorización previa dentro de 3 días calendario después de recibirla. El aviso de una denegación debe enviarse dentro de 1 día hábil si usted está en el hospital, y dentro de 1 hora si se trata de atención después de un tratamiento de emergencia. El aviso de una denegación para suspender medicamentos o infusiones intravenosas que usted está recibiendo debe darse al menos 30 días antes de que se suspendan.
Ley (en inglés): Tex. Ins. Code 843.348(d), 1301.135, 4201.304
Excepción a la terapia escalonada (step therapy)
Los planes deben tener un proceso para pedir una excepción a una regla de terapia escalonada (step therapy) de medicamentos. La denegación de una solicitud de excepción tiene una apelación acelerada, y una IRO debe decidirla dentro de 3 días.
Ley (en inglés): Tex. Ins. Code 1369.0546, 4201.357(a-2), 4202.003
¿Cuánto tiempo tengo? Calculadora de plazos
Elija su tipo de plan y escriba las fechas de su aviso. Contamos con las reglas de Texas y las reglas federales.
Escribir mi apelación: cartas gratuitas
Ayuda gratuita en Texas
- Departamento de Seguros de Texas, Línea de Ayuda (Texas Department of Insurance, Help Line) · 1-800-252-3439
El HHS lo incluye como el recurso de ayuda al consumidor de Texas para el seguro que usted compró por su cuenta o que obtuvo de un empleador que hace negocios solo en Texas. - Oficina del Defensor del Pueblo (ombudsman) del HHS de Texas, Ayuda con la Atención Administrada (Texas HHS Office of the Ombudsman, Managed Care Help) · 1-866-566-8989
Ayuda a los miembros de Medicaid en un plan de salud (MCO) con preguntas sobre la cobertura, el acceso a la atención y las quejas; responde dentro de un día hábil. - Línea de Ayuda de Medicaid de Texas (Texas Medicaid Helpline) · 1-800-335-8957
El HHS lo incluye para preguntas sobre la elegibilidad y los beneficios de Medicaid. - Oficina del Abogado Público de Seguros (Office of Public Insurance Counsel, OPIC)
Agencia estatal con guías en lenguaje sencillo sobre las apelaciones de seguro médico y la revisión independiente. - TexasLawHelp.org (ayuda legal gratuita en Texas)
- Línea de Ayuda del Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance Help Line) · 1-800-252-3439
- Texas Legal Services Center, HICAP (asesoría sobre Medicare) · 1-800-622-2520
- Página de ayuda de CMS para este estado
- LawHelp.org
- Programa de Asistencia al Consumidor (Consumer Assistance Program, CAP) o departamento de seguros de su estado
- Departamento de Trabajo de EE. UU., Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado (U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration, EBSA) · 1-866-444-3272
- Centro de llamadas del Mercado de Seguros Médicos de HealthCare.gov (HealthCare.gov Marketplace Call Center) y ayuda local · 1-800-318-2596
- Equipo de Asistencia sobre Seguro Médico de CCIIO (CCIIO Health Insurance Assistance Team) · 1-888-393-2789
- Corporación de Servicios Legales (Legal Services Corporation, LSC): encuentre asistencia legal gratuita
Bueno saber en Texas
- La ley de Texas le permite omitir la apelación interna del plan e ir directamente a la revisión independiente si su condición pone en peligro la vida o si el plan suspende medicamentos o infusiones intravenosas que usted está recibiendo.
Ley (en inglés): Tex. Ins. Code 4201.360, 4201.3601
- Los miembros de Medicaid de Texas en un plan de salud pueden pedir una Revisión Médica Externa (External Medical Review) a cargo de un revisor independiente después de la apelación ante el plan y antes de la Audiencia Imparcial Estatal (State Fair Hearing).
Ley (en inglés): Tex. Gov. Code 532.0404
- En Texas, el plazo para pedir una audiencia imparcial de Medicaid es de 90 días desde la fecha de entrada en vigor de la acción o la fecha del aviso, lo que ocurra después, y de 120 días después de la decisión final de apelación de un plan de salud.
Cambios en 2024–2026
1 de septiembre de 2025: la S.B. 815 prohíbe que los agentes de revisión de utilización usen sistemas de decisión automatizados, incluida la IA, para tomar determinaciones adversas. 1 de abril de 2025: las disposiciones de atención administrada de Medicaid del capítulo 533 del Gov. Code se reubicaron en los capítulos 532 y 540 del Gov. Code. A partir de 2026, las reglas federales exigen que los planes de atención administrada de Medicaid decidan las solicitudes estándar de autorización previa dentro de 7 días calendario.
Ley (en inglés): Tex. Ins. Code 4201.156; 42 CFR 438.210(d)
Preguntas sobre apelaciones en Texas
¿Cuánto tiempo tengo para apelar una denegación del seguro médico en Texas?
La ley de Texas no fija otro plazo para presentar. Use el plazo que aparece en su aviso de denegación; las reglas federales dan al menos 180 días para la mayoría de los planes. Usted tiene al menos 180 días (unos 6 meses) desde que recibe el aviso de denegación para presentar una apelación interna.
¿Cómo obtengo una revisión externa en Texas?
Siga las instrucciones de la carta final de denegación de su plan. Para el proceso de IRO del TDI, llene y firme el formulario LHL009 del TDI (su plan se lo envía con la denegación) y devuélvalo a la compañía que denegó la atención, no al TDI. La compañía envía su solicitud al TDI dentro de 1 día hábil, el TDI asigna una IRO y le envía por correo una carta con el nombre de la IRO, y usted puede enviar por fax o por correo registros adicionales a esa IRO.
¿La revisión externa es gratis en Texas?
En el proceso de IRO del TDI, el plan o su agente de revisión de utilización paga la tarifa de la IRO. En el proceso federal, se aplica la regla nacional.
¿Cuánto tiempo tengo para pedir una audiencia imparcial de Medicaid en Texas?
90 días. La fecha de entrada en vigor de la acción o la fecha del aviso de acción adversa, lo que ocurra después
¿Puedo mantener mis beneficios de Medicaid mientras apelo en Texas?
Si ya recibe beneficios, estos continúan hasta la decisión de la audiencia si usted pide una audiencia imparcial dentro de 13 días del aviso de acción adversa. Esta es la regla del Texas Works Handbook, que cubre Medicaid para niños, familias y mujeres embarazadas.
¿Quién regula el seguro médico en Texas?
Departamento de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance, TDI). Revise su tarjeta del seguro médico. Si dice "TDI" o "DOI", el TDI regula su plan.
¿No se trata de un reclamo denegado?
Estados cercanos
Fuentes
- Tex. Ins. Code ch. 4201 (utilization review, appeals, independent review), official text via Texas Legislative Council file server
- Tex. Ins. Code ch. 4202 (independent review organizations)
- Tex. Ins. Code ch. 843 (HMO complaints, preauthorization)
- Tex. Ins. Code ch. 1301 (preferred provider benefit plans, preauthorization)
- Tex. Ins. Code ch. 1369 (step therapy exception)
- Tex. Gov. Code ch. 532 (External Medical Review, 532.0404) and ch. 540
- TDI, What to do if your health plan denied a treatment
- TDI, How to file a health insurance complaint
- TDI, Fully insured vs. self-insured plans
- TDI, IRO requests
- TDI, IRO FAQs
- TDI form LHL009, Request for a Review by an IRO (rev. 08/24)
- HHSC, Fair and Fraud Hearings
- HHSC, Fair and Fraud Hearings FAQ
- HHSC, Fair and Fraud Hearings Handbook, 1000 Fair Hearings
- HHSC, Texas Works Handbook B-1050, Handling of Benefits During the Appeal Process
- HHSC, Ombudsman Managed Care Help
- OPIC, How to Appeal a Denied Claim
- CMS CCIIO, Texas Consumer Assistance
- CMS CCIIO, State External Appeals Review Processes