¿El seguro médico o Medicaid dijo que no en California? Plazos y ayuda gratuita

En California, los planes de salud de regulación estatal están supervisados por Departamento de Atención Médica Administrada de California (California Department of Managed Health Care, DMHC) y Departamento de Seguros de California (California Department of Insurance, CDI).

California tiene su propia revisión independiente de denegaciones: Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review, IMR). Por lo general, usted tiene 6 meses para pedirla.

La revisión externa significa que un médico o revisor ajeno a su plan decide de nuevo. La apelación interna significa que su plan revisa su propia decisión.

Elija su tipo de plan

¿Qué tipo de cobertura le denegaron? El tipo de plan decide qué reglas y plazos se aplican.

Seguro que compré o recibí por mi trabajo

Pueden aplicarse las reglas de seguros de su estado. Primero apele ante su plan y luego pida una revisión externa.

Mi empleador paga los reclamos por sí mismo (autoasegurado)

Se aplican las reglas federales y la mayoría de las leyes estatales de seguros no. La ayuda gratuita viene del Departamento del Trabajo de EE. UU.

Medicaid / Medi-Cal

Usted pide una audiencia imparcial al estado. En un plan de salud de Medicaid, por lo general apela primero ante el plan.

Decisión del Mercado de Seguros (Covered California)

Una decisión sobre si puede comprar un plan u obtener ayuda financiera se apela ante el Mercado de Seguros.

¿Cuánto tiempo tengo?Atención urgente: decisión más rápidaEscribir mi apelaciónAyuda gratuita

Revisado con fuentes oficiales: 30 de octubre de 2026.

Los plazos para apelar son estrictos. Si se acerca un plazo o su atención es urgente, llame hoy a la ayuda gratuita.

¿Cuánto tiempo tengo en California?

Apelación ante su plan
Al menos 180 días desde que recibe la denegación (regla federal)
Revisión externa
6 meses
Plazo para pedir la audiencia
90 días
Apelar primero ante el plan
60 días (regla federal)
Luego, una audiencia estatal
120 días
Plazo para apelar – Covered California
90 días

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¿Cuánto tiempo tengo? Calculadora de plazos

¿Cómo sé qué tipo de plan tengo?

Cómo saber qué agencia regula su plan

Los planes regulados por el DMHC deben imprimir el número de teléfono del DMHC (1-888-466-2219) y su sitio web en los contratos del plan, los formularios de queja formal (grievance) y los avisos relacionados con denegaciones. Si sus documentos mencionan al DMHC, su plan está regulado por el DMHC. Las pólizas de seguro están reguladas por el CDI.

Ley (en inglés): Cal. Health & Safety Code 1368.02(b)

Paso 1: Apele ante su plan en California

Cómo se llama: Queja formal (grievance), o apelación interna, ante su plan o aseguradora

Los planes regulados por el DMHC deben resolver una queja formal (grievance) dentro de 30 días. Si hay una amenaza grave e inmediata para su salud, como dolor intenso o posible pérdida de la vida, de un miembro o de una función corporal importante, el plan debe darle una decisión por escrito o informarle cómo va el caso dentro de 3 días, y avisarle por escrito que usted puede comunicarse con el DMHC.

Ley (en inglés): Cal. Health & Safety Code 1368.01(a)-(b)

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Paso 2: Revisión externa en California

Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review, IMR)

Plazo para pedirla: 6 meses.

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Atención urgente en California: decisiones más rápidas

Apelación ante su plan

  • Su plan debe decidir una apelación urgente en 3 días.

Revisión externa

Si el servicio aún no se ha prestado y su médico o la agencia certifica que hay una amenaza inminente y grave para su salud, los revisores deben decidir dentro de 3 días después de recibir la información.

Ley (en inglés): Cal. Health & Safety Code 1374.30-1374.36; Cal. Ins. Code 10169-10169.5

Estándar: 30 días; Urgente: 3 días

Medicaid

Puede pedir una audiencia acelerada llamando al 1-800-743-8525.

Ley (en inglés): Cal. Welf. & Inst. Code 10951

Mercado de Seguros

Puede pedir una apelación acelerada si una apelación estándar podría dañar gravemente su vida, su salud o su capacidad de recuperar el máximo funcionamiento. Si se concede, la decisión debe emitirse dentro de 5 días hábiles después de la audiencia.

Ley (en inglés): Cal. Gov. Code 100506.4, 100506.5

Quejas sobre su plan en California

Para otros problemas con un plan regulado por el DMHC, como una disputa de cobertura, usted puede presentar su queja formal (grievance) ante el DMHC después de terminar el proceso de quejas del plan o después de 30 días en ese proceso (antes, si hay una amenaza inminente y grave para su salud). El DMHC debe enviar su decisión por escrito dentro de 30 días calendario. Para una póliza de seguro, puede presentar una queja ante el CDI en línea.

Ley (en inglés): Cal. Health & Safety Code 1368(b); Cal. Ins. Code 10169(d)

cdiapps.insurance.ca.gov

Denegaciones de Medicaid (Medi-Cal) en California

Quién celebra la audiencia: Departamento de Servicios Sociales de California (California Department of Social Services, CDSS), División de Audiencias Estatales (State Hearings Division).

Plazo de la audiencia: 90 días

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Decisiones del Mercado de Seguros en California

Mercado de Seguros

Covered California · 1-800-300-1506

Plazo para apelar

90 días

La fecha en que Covered California envió por correo su decisión de elegibilidad

Cómo apelar

Use el formulario Request for a State Fair Hearing (en línea en acms.dss.ca.gov, por fax o correo a la División de Audiencias Estatales del CDSS, o por teléfono al 1-800-743-8525). Covered California puede comunicarse primero con usted para tratar de resolver el problema; si no se resuelve, un juez de derecho administrativo del CDSS realiza una audiencia, por lo general por teléfono.

Fuente (en inglés): Solicitud de audiencia imparcial estatal

Formulario

Solicitud de audiencia imparcial estatal para apelar una determinación de elegibilidad de Covered California (Request for a State Fair Hearing to Appeal a Covered California Eligibility Determination)

Apelación más rápida

Puede pedir una apelación acelerada si una apelación estándar podría dañar gravemente su vida, su salud o su capacidad de recuperar el máximo funcionamiento. Si se concede, la decisión debe emitirse dentro de 5 días hábiles después de la audiencia.

Cobertura mientras apela

Puede pedir que se mantenga su cobertura mientras apela (Continued Enrollment, inscripción continua). Si apela una redeterminación de su ayuda económica, conserva el mismo nivel de ayuda mientras la apelación esté pendiente.

Si no está de acuerdo

Si no está de acuerdo con la decisión, puede apelar ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. dentro de 30 días después del aviso de la decisión.

Ley (en inglés): Cal. Gov. Code 100506.4, 100506.5

Otros derechos en California

Quién decide la necesidad médica

Solo un médico con licencia o un profesional de la salud con licencia y calificado puede denegar o modificar una solicitud por motivos de necesidad médica. Desde el 1 de enero de 2025, una herramienta de inteligencia artificial o de software de un plan o aseguradora no puede denegar, retrasar ni modificar la atención por motivos de necesidad médica.

Ley (en inglés): Cal. Health & Safety Code 1367.01(e), (k); Cal. Ins. Code 10123.135 (SB 1120, Stats. 2024, ch. 879)

Qué tan rápido debe decidir un plan una autorización previa

Un plan o aseguradora debe decidir una solicitud de autorización previa o continua dentro de 5 días hábiles después de recibir la información que necesita, o dentro de 72 horas (o menos) si esperar podría dañar gravemente su vida o su salud. Las decisiones sobre atención ya prestada deben tomarse dentro de 30 días.

Ley (en inglés): Cal. Health & Safety Code 1367.01(h); Cal. Ins. Code 10123.135(h)

¿Cuánto tiempo tengo? Calculadora de plazos

Elija su tipo de plan y escriba las fechas de su aviso. Contamos con las reglas de California y las reglas federales.

Se calcula en su navegador. Nada de lo que escribe aquí se guarda ni se envía.

Si no está seguro de cuándo llegó, use la fecha impresa en el aviso. Esa fecha nunca es posterior al día en que llegó.

Elija qué se decidió y escriba la fecha de su aviso

Sumamos a su fecha el número de días o meses que fija la ley. No se guarda nada.

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Ayuda gratuita en California

Bueno saber en California

  • California tiene dos programas estatales separados de revisión médica independiente: uno en el DMHC para los planes de servicios de atención médica y otro en el CDI para las pólizas de seguro.

    Ley (en inglés): Health & Safety Code 1374.30; Ins. Code 10169

  • California da 6 meses para solicitar la IMR, más que el mínimo federal de 4 meses para la revisión externa.

    Ley (en inglés): Health & Safety Code 1374.30(k); Ins. Code 10169(k)

  • Los miembros de Medi-Cal en planes de atención administrada regulados por el DMHC no están excluidos de la IMR.

    Ley (en inglés): Health & Safety Code 1374.30(f)

Cambios en 2024–2026

1 de enero de 2025: la SB 1120 prohíbe que los planes y las aseguradoras permitan que herramientas de IA o de software denieguen, retrasen o modifiquen la atención por motivos de necesidad médica. Desde el 1 de abril de 2023 y hasta nuevo aviso, los miembros de Medi-Cal tienen 120 días para pedir una audiencia sobre acciones de elegibilidad relacionadas con la renovación (CDSS). A partir de 2026, las reglas federales exigen que los planes de atención administrada de Medi-Cal decidan las solicitudes estándar de autorización previa dentro de 7 días calendario.

Ley (en inglés): Stats. 2024, ch. 879; Health & Safety Code 1367.01; Ins. Code 10123.135; 42 CFR 438.210(d)

Preguntas sobre apelaciones en California

¿Cuánto tiempo tengo para apelar una denegación del seguro médico en California?

La ley estatal no fija un plazo más corto. Use el plazo que aparece en su aviso de denegación; las reglas federales dan al menos 180 días para la mayoría de los planes. Usted tiene al menos 180 días (unos 6 meses) desde que recibe el aviso de denegación para presentar una apelación interna.

¿Cómo obtengo una revisión externa en California?

Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review, IMR). Para una póliza de seguro, presente la solicitud ante el CDI en línea o con la solicitud de IMR del CDI y adjunte su tarjeta del seguro y las cartas y Explicaciones de Beneficios (EOB). Para un plan regulado por el DMHC, presente la solicitud ante el DMHC: el plan debe enviarle un formulario de solicitud de IMR del DMHC y un sobre con la dirección ya escrita junto con la decisión sobre su queja formal.

¿La revisión externa es gratis en California?

La IMR es gratuita. Usted no paga cargos de solicitud ni de trámite.

¿Cuánto tiempo tengo para pedir una audiencia imparcial de Medicaid en California?

90 días. La fecha del aviso de acción (la acción con la que usted no está de acuerdo)

¿Puedo mantener mis beneficios de Medicaid mientras apelo en California?

Sus beneficios continúan mientras espera la audiencia (Aid Paid Pending, ayuda pagada mientras se decide la audiencia) si usted pide una audiencia antes de la fecha de entrada en vigor del cambio cuando se requiere un aviso de 10 días, o dentro de 10 días de la fecha del aviso cuando no se requiere.

¿Cómo apelo una decisión del Mercado de Seguros en California?

Use el formulario Request for a State Fair Hearing (en línea en acms.dss.ca.gov, por fax o correo a la División de Audiencias Estatales del CDSS, o por teléfono al 1-800-743-8525). Covered California puede comunicarse primero con usted para tratar de resolver el problema; si no se resuelve, un juez de derecho administrativo del CDSS realiza una audiencia, por lo general por teléfono.

¿No se trata de un reclamo denegado?

Estados cercanos

Fuentes

Fuentes