¿El seguro médico o Medicaid dijo que no en Nueva York? Plazos y ayuda gratuita

En Nueva York, los planes de salud de regulación estatal están supervisados por New York State Department of Financial Services (DFS) (Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York) y New York State Department of Health (DOH), Managed Care Complaint Unit (Departamento de Salud del Estado de Nueva York, Unidad de Quejas de Atención Administrada).

Nueva York tiene su propia revisión independiente de denegaciones: New York State External Appeal (Apelación Externa del Estado de Nueva York). Por lo general, usted tiene 4 meses para pedirla.

La revisión externa significa que un médico o revisor ajeno a su plan decide de nuevo. La apelación interna significa que su plan revisa su propia decisión.

Elija su tipo de plan

¿Qué tipo de cobertura le denegaron? El tipo de plan decide qué reglas y plazos se aplican.

Seguro que compré o recibí por mi trabajo

Pueden aplicarse las reglas de seguros de su estado. Primero apele ante su plan y luego pida una revisión externa.

Mi empleador paga los reclamos por sí mismo (autoasegurado)

Se aplican las reglas federales y la mayoría de las leyes estatales de seguros no. La ayuda gratuita viene del Departamento del Trabajo de EE. UU.

New York Medicaid

Usted pide una audiencia imparcial al estado. En un plan de salud de Medicaid, por lo general apela primero ante el plan.

Decisión del Mercado de Seguros (NY State of Health (Mercado de Seguros Médicos del Estado de Nueva York))

Una decisión sobre si puede comprar un plan u obtener ayuda financiera se apela ante el Mercado de Seguros.

¿Cuánto tiempo tengo?Atención urgente: decisión más rápidaEscribir mi apelaciónAyuda gratuita

Revisado con fuentes oficiales: 30 de octubre de 2026.

Los plazos para apelar son estrictos. Si se acerca un plazo o su atención es urgente, llame hoy a la ayuda gratuita.

¿Cuánto tiempo tengo en Nueva York?

Apelación ante su plan
Al menos 180 días desde que recibe la denegación (regla federal)
Revisión externa
4 meses
Plazo para pedir la audiencia
60 días
Apelar primero ante el plan
60 días (regla federal)
Luego, una audiencia estatal
120 días
Plazo para apelar – NY State of Health (Mercado de Seguros Médicos del Estado de Nueva York)
60 días

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¿Cuánto tiempo tengo? Calculadora de plazos

¿Cómo sé qué tipo de plan tengo?

Cómo saber qué agencia regula su plan

Si usted compró el seguro por su cuenta o lo recibe de un empleador que hace negocios solo en Nueva York, comuníquese con el DFS. Si su plan es un plan autoasegurado (self-funded) del empleador (con frecuencia, de una empresa grande o que opera en varios estados), comuníquese con el Departamento de Trabajo de EE. UU. (U.S. Department of Labor). Si tiene problemas para recibir atención de un plan de atención administrada certificado por el DOH, también puede llamar a la Unidad de Quejas de Atención Administrada del DOH.

Paso 1: Apele ante su plan en Nueva York

Cómo se llama: Apelación interna (apelación de revisión de utilización) ante su plan

Puede apelar por escrito o por teléfono. El plan debe confirmar su apelación por escrito en un plazo de 15 días y decidir en un plazo de 30 días después de tener la información que necesita. Una apelación acelerada (por ejemplo, por un tratamiento en curso, atención en el hogar después de una hospitalización, o cuando su proveedor indica que se necesita una apelación inmediata) debe decidirse en un plazo de 2 días hábiles después de que el plan tenga la información que necesita. Si pide una apelación interna acelerada, puede pedir al mismo tiempo una apelación externa acelerada.

Ley (en inglés): N.Y. Ins. Law 4904(b), (c)

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Paso 2: Revisión externa en Nueva York

New York State External Appeal (Apelación Externa del Estado de Nueva York)

Plazo para pedirla: 4 meses.

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Atención urgente en Nueva York: decisiones más rápidas

Revisión externa

Una apelación externa es acelerada si su médico indica que una demora representaría una amenaza inminente o grave para su salud, o si usted recibió atención de emergencia y sigue en el hospital. La decisión se toma en un plazo de 72 horas, o de 24 horas en el caso de un medicamento que no está en el formulario (non-formulary). Para una apelación acelerada por necesidad médica se necesita el formulario de certificación acelerada del médico.

Ley (en inglés): N.Y. Ins. Law 4910, 4914

Fuente (en inglés): expedited attestation form

Estándar: 30 días

Medicaid

Si una demora pondría en grave riesgo su salud, su vida o su capacidad de funcionar, puede pedir a OTDA una audiencia imparcial acelerada (fast track) y enviar información que muestre por qué (puede subirla en upload.ny.gov). En la ciudad de Nueva York, las audiencias imparciales de emergencia se pueden pedir al 1-800-205-0110. En las apelaciones de elegibilidad de NY State of Health, pídala por escrito con una nota de su proveedor médico (llame al 1-855-355-5777).

Ley (en inglés): N.Y. Soc. Serv. Law 22(4)(a); N.Y. Soc. Serv. Law 18 NYCRR 358-3.5, 358-3.6; DOH notice OHIP-3868

Mercado de Seguros

Si una demora pondría en grave peligro su vida, su salud o su capacidad de recuperar al máximo su funcionamiento, pida una apelación acelerada (fast-track) por escrito con una nota de su proveedor médico. Una apelación acelerada se decide lo antes posible.

Ley (en inglés): form DOH-5231

Quejas sobre su plan en Nueva York

Para otros problemas con una compañía de seguros, como preguntas sobre la cobertura o una queja contra una aseguradora, puede presentar una queja ante el DFS en línea o llamar al 1-800-342-3736. Si tiene problemas para recibir atención de un plan de atención administrada certificado por el DOH (citas, remisiones, calidad de la atención, facturación o negativa a pagar), llame a la Unidad de Quejas de Atención Administrada del DOH al 1-800-206-8125 o escriba a NYS Department of Health, Managed Care Complaint Unit, OHIP DHPCO 1CP-1609, Albany, New York 12237 (correo electrónico managedcarecomplaint@health.ny.gov). No tiene que presentar primero una queja ante su plan.

www.dfs.ny.gov

Denegaciones de Medicaid (New York Medicaid (Medicaid de Nueva York)) en Nueva York

Quién celebra la audiencia: NYS Office of Temporary and Disability Assistance (OTDA) (Oficina de Asistencia Temporal y por Discapacidad del Estado de Nueva York), Office of Administrative Hearings (Oficina de Audiencias Administrativas); los avisos de elegibilidad enviados por NY State of Health los atiende la Unidad de Apelaciones de NY State of Health (NY State of Health Appeals Unit).

Plazo de la audiencia: 60 días

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Decisiones del Mercado de Seguros en Nueva York

Mercado de Seguros

NY State of Health (Mercado de Seguros Médicos del Estado de Nueva York) · 1-855-355-5777

Plazo para apelar

60 días

La fecha del aviso de NY State of Health que usted está apelando

Cómo apelar

Llame al 1-855-355-5777, o envíe el formulario de solicitud de apelación o una carta subiéndolos a su cuenta de NY State of Health, por fax al 1-855-900-5557, o por correo a NY State of Health Appeal Unit, P.O. Box 11729, Albany, NY 12211. Indique el número de cuenta del Mercado (Marketplace Account ID) (empieza con "AC") y la fecha del aviso, y explique por qué debería cambiar la decisión. Es posible que el servicio al cliente primero intente resolver el problema en una revisión informal.

Fuente (en inglés): Appeal Request Form, DOH-5231

Formulario

NY State of Health Appeal Request (DOH-5231) (Solicitud de apelación de NY State of Health)

Apelación más rápida

Si una demora pondría en grave peligro su vida, su salud o su capacidad de recuperar al máximo su funcionamiento, pida una apelación acelerada (fast-track) por escrito con una nota de su proveedor médico. Una apelación acelerada se decide lo antes posible.

Cobertura mientras apela

Puede pedir que se mantengan su elegibilidad y su cobertura mientras apela (marque la casilla de la Sección 4 del formulario o pídalo cuando llame). Si pierde, es posible que tenga que pagar la cobertura de ese período.

Si no está de acuerdo

Las decisiones sobre la elegibilidad para un Qualified Health Plan (plan de salud calificado), los créditos fiscales para la prima y las reducciones de costos compartidos se pueden apelar ante el Mercado federal (HHS) dentro de los 30 días siguientes a la fecha de la decisión. También puede presentar un caso Article 78 ante un tribunal del estado de Nueva York dentro de los 4 meses siguientes a la fecha de la decisión.

Ley (en inglés): form DOH-5231

Otros derechos en Nueva York

Qué tan rápido debe decidir un plan una autorización previa

Un plan debe decidir una solicitud que necesita autorización previa y avisarle a usted y a su proveedor por teléfono y por escrito en un plazo de 3 días hábiles después de tener la información que necesita (1 día hábil para rehabilitación como paciente internado después de una hospitalización).

Ley (en inglés): N.Y. Ins. Law 4903(b)(1)

Excepciones a la terapia escalonada (step therapy)

Si su plan le exige probar primero otros medicamentos (terapia escalonada, step therapy), su proveedor puede pedir una excepción. El plan debe concederla en un plazo de 72 horas después de recibir la información de respaldo que muestre, por ejemplo, que el medicamento exigido probablemente le hará daño, no funcionará, ya fracasó, o que usted está estable con su medicamento actual. Si su salud estaría en grave peligro sin el medicamento, la decisión debe darse en un plazo de 24 horas.

Ley (en inglés): N.Y. Ins. Law 4903(c-1), (c-2)

Apelación externa por un medicamento que no está en el formulario

Una apelación externa acelerada sobre un medicamento que no está en el formulario (non-formulary) debe decidirse en un plazo de 24 horas; una apelación estándar, en un plazo de 72 horas.

¿Cuánto tiempo tengo? Calculadora de plazos

Elija su tipo de plan y escriba las fechas de su aviso. Contamos con las reglas de Nueva York y las reglas federales.

Se calcula en su navegador. Nada de lo que escribe aquí se guarda ni se envía.

Si no está seguro de cuándo llegó, use la fecha impresa en el aviso. Esa fecha nunca es posterior al día en que llegó.

Elija qué se decidió y escriba la fecha de su aviso

Sumamos a su fecha el número de días o meses que fija la ley. No se guarda nada.

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Ayuda gratuita en Nueva York

Bueno saber en Nueva York

  • La apelación externa de Nueva York también la pueden usar los miembros de planes de atención administrada de Medicaid, pero si usted pide tanto una audiencia imparcial como una apelación externa, la decisión de la audiencia imparcial es la final (N.Y. Ins. Law 4910(d)).
  • El DFS publica decisiones anteriores de apelaciones externas en una base de datos de apelaciones externas (External Appeals Database) en la que se puede buscar (DFS, New York State External Appeal).
  • Nueva York da 60 días para pedir una audiencia imparcial de Medicaid sobre un aviso de la agencia local, menos que el máximo federal de 90 días.

    Ley (en inglés): N.Y. Soc. Serv. Law 22(4)(a); 18 NYCRR 358-3.5

Cambios en 2024–2026

A partir del 1 de enero de 2027, las reformas a N.Y. Ins. Law 4903 y 4904 cambian la expresión "substance use disorder" por "substance-related and addictive disorder" en las reglas sobre revisiones de tratamiento para pacientes internados y apelaciones aceleradas de 24 horas. Según el plan de cumplimiento de Nueva York aprobado por CMS, una exención de la Social Security Act 1902(e)(14) mantuvo vigentes protecciones adicionales de audiencia imparcial de Medicaid hasta el 31 de diciembre de 2025: los servicios continuaban en los niveles previos a la audiencia hasta una decisión, incluso sin una solicitud oportuna de continuación de la ayuda (aid continuing), y no se recuperaba su costo cuando la continuación de la ayuda se concedió antes del 31 de diciembre de 2025 (DOH, 2025 Fair Hearing Update; GIS 25 MA/07). No se indica que estas protecciones continúen en 2026; se aplican las reglas regulares.

Ley (en inglés): 18 NYCRR 358-3.6

Preguntas sobre apelaciones en Nueva York

¿Cuánto tiempo tengo para apelar una denegación del seguro médico en Nueva York?

La ley de Nueva York exige que los planes le den al menos 45 días para presentar una apelación estándar. Las reglas federales dan al menos 180 días en la mayoría de los planes. Usted tiene al menos 180 días (unos 6 meses) desde que recibe el aviso de denegación para presentar una apelación interna.

¿Cómo obtengo una revisión externa en Nueva York?

New York State External Appeal (Apelación Externa del Estado de Nueva York). Presente la solicitud en línea mediante el DFS Portal (elija "DFS Portal Login"), o complete el formulario New York State External Appeal Application y envíelo por correo electrónico a earesponse@dfs.ny.gov, por fax al 1-800-332-2729, o por correo certificado o registrado al Department of Financial Services, 99 Washington Avenue, Box 177, Albany, NY 12210. Adjunte el formulario de consentimiento del paciente (se necesita firma original) y, en algunos tipos de apelación, un formulario de certificación del médico.

¿La revisión externa es gratis en Nueva York?

Su plan puede cobrarle hasta $25 por cada apelación externa, pero no más de $75 en un año del plan. No hay cargo si usted tiene Medicaid o Child Health Plus, o si el cargo le causaría dificultades económicas.

¿Cuánto tiempo tengo para pedir una audiencia imparcial de Medicaid en Nueva York?

60 días. La fecha de la acción o del aviso con el que usted no está de acuerdo

¿Puedo mantener mis beneficios de Medicaid mientras apelo en Nueva York?

Si la agencia tenía que darle aviso previo, su Medicaid continúa sin cambios hasta la decisión de la audiencia (aid continuing, continuación de la ayuda) si usted pide una audiencia imparcial antes de la fecha de entrada en vigor de la acción indicada en su aviso. La guía del DOH (GIS 25 MA/07) también acepta una solicitud hecha dentro de los 10 días siguientes al envío del aviso por correo, si esa fecha es posterior.

¿Cómo apelo una decisión del Mercado de Seguros en Nueva York?

Llame al 1-855-355-5777, o envíe el formulario de solicitud de apelación o una carta subiéndolos a su cuenta de NY State of Health, por fax al 1-855-900-5557, o por correo a NY State of Health Appeal Unit, P.O. Box 11729, Albany, NY 12211. Indique el número de cuenta del Mercado (Marketplace Account ID) (empieza con "AC") y la fecha del aviso, y explique por qué debería cambiar la decisión.

¿No se trata de un reclamo denegado?

Estados cercanos

Fuentes

Fuentes