¿El seguro médico o Medicaid dijo que no en Virginia? Plazos y ayuda gratuita

En Virginia, su plan de salud está regulado por Virginia State Corporation Commission, Bureau of Insurance (Comisión de Corporaciones del Estado de Virginia, Oficina de Seguros), si es un plan de regulación estatal.

Virginia tiene su propia revisión independiente de denegaciones: External Review (Revisión Externa). Por lo general, usted tiene 120 días para pedirla.

La revisión externa significa que un médico o revisor ajeno a su plan decide de nuevo. La apelación interna significa que su plan revisa su propia decisión.

Elija su tipo de plan

¿Qué tipo de cobertura le denegaron? El tipo de plan decide qué reglas y plazos se aplican.

Seguro que compré o recibí por mi trabajo

Pueden aplicarse las reglas de seguros de su estado. Primero apele ante su plan y luego pida una revisión externa.

Mi empleador paga los reclamos por sí mismo (autoasegurado)

Se aplican las reglas federales y la mayoría de las leyes estatales de seguros no. La ayuda gratuita viene del Departamento del Trabajo de EE. UU.

Virginia Medicaid

Usted pide una audiencia imparcial al estado. En un plan de salud de Medicaid, por lo general apela primero ante el plan.

Decisión del Mercado de Seguros (Virginia's Insurance Marketplace (Mercado de Seguros de Virginia))

Una decisión sobre si puede comprar un plan u obtener ayuda financiera se apela ante el Mercado de Seguros.

¿Cuánto tiempo tengo?Atención urgente: decisión más rápidaEscribir mi apelaciónAyuda gratuita

Revisado con fuentes oficiales: 30 de octubre de 2026.

Los plazos para apelar son estrictos. Si se acerca un plazo o su atención es urgente, llame hoy a la ayuda gratuita.

¿Cuánto tiempo tengo en Virginia?

Apelación ante su plan
Al menos 180 días desde que recibe la denegación (regla federal)
Revisión externa
120 días
Plazo para pedir la audiencia
30 días
Apelar primero ante el plan
60 días (regla federal)
Luego, una audiencia estatal
120 días
Plazo para apelar – Virginia's Insurance Marketplace (Mercado de Seguros de Virginia)
90 días

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¿Cuánto tiempo tengo? Calculadora de plazos

¿Cómo sé qué tipo de plan tengo?

Cómo saber qué agencia regula su plan

La revisión externa estatal cubre los planes totalmente asegurados emitidos en Virginia, y los planes autoasegurados (self-insured) del empleador solo si el plan decidió participar en el proceso de Virginia. No cubre Medicare, Medicaid ni TRICARE. Para otros planes autoasegurados del empleador, comuníquese con la Employee Benefits Security Administration (Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados) del Departamento de Trabajo de EE. UU.

Ley (en inglés): Va. Code 38.2-3557

Paso 1: Apele ante su plan en Virginia

Cómo se llama: Apelación interna

Cada aseguradora debe tener un proceso de apelación interna, incluido uno para apelaciones de atención urgente. Si usted tiene un plan de atención administrada (managed care; HMO o PPO), la Office of the Managed Care Ombudsman (Oficina del Defensor del Pueblo de Atención Administrada) de la Bureau of Insurance puede ayudarle a entender sus derechos y a presentar una apelación (llame al 1-877-310-6560, opción 3).

Ley (en inglés): Va. Code 38.2-3558, 38.2-5904

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Paso 2: Revisión externa en Virginia

External Review (Revisión Externa)

Plazo para pedirla: 120 días.

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Atención urgente en Virginia: decisiones más rápidas

Revisión externa

Usted puede pedir una revisión acelerada si la denegación se relaciona con cáncer, si esperar pondría en grave peligro su vida o su salud o su capacidad de recuperar el máximo funcionamiento, o si se refiere a un ingreso, una estadía continuada o un servicio después de atención de emergencia y a usted no le han dado el alta. La Bureau of Insurance indica que el revisor decide dentro de las 72 horas si se trata de necesidad médica y dentro de los 6 días hábiles si se trata de tratamiento experimental o en investigación. La revisión acelerada no está disponible para atención que ya se recibió.

Ley (en inglés): Va. Code 38.2-3557, 38.2-3560, 38.2-3561, 38.2-3562, 38.2-3563, 38.2-3564, 38.2-3569; Va. Code 14VAC5-216

Medicaid

Usted puede pedir una apelación acelerada si el plazo normal de 90 días podría poner en peligro su vida, su salud o su capacidad de alcanzar, mantener o recuperar el máximo funcionamiento. Si el DMAS la concede, la apelación se decide dentro de las 72 horas después de recibir la solicitud en el caso de denegaciones de servicios (incluidas las decisiones de los planes de atención administrada de Medicaid), o dentro de los 7 días hábiles en el caso de reclamos de elegibilidad y algunos reclamos de centros de enfermería.

Ley (en inglés): 12VAC30-110-35, -100, -160

Mercado de Seguros

Si una demora podría poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad de alcanzar, mantener o recuperar el máximo funcionamiento, puede pedir una apelación acelerada (de trámite rápido) en el formulario; el Mercado le dirá si se aprueba.

Quejas sobre su plan en Virginia

Para otros problemas con una aseguradora, presente una queja ante la Bureau of Insurance. Dirección postal: P.O. Box 1157, Richmond, VA 23218; teléfono 804-371-9741 o 1-877-310-6560; correo electrónico Bureauofinsurance@scc.virginia.gov.

www.scc.virginia.gov

Denegaciones de Medicaid (Virginia Medicaid (Cardinal Care) y FAMIS) en Virginia

Quién celebra la audiencia: DMAS Appeals Division (División de Apelaciones del DMAS).

Plazo de la audiencia: 30 días

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Decisiones del Mercado de Seguros en Virginia

Mercado de Seguros

Virginia's Insurance Marketplace (Mercado de Seguros de Virginia) · 1-888-687-1501

Plazo para apelar

90 días

La fecha del aviso de determinación de elegibilidad

Cómo apelar

Presente su apelación a través de su cuenta del Mercado, por teléfono a través del Consumer Assistance Center (Centro de Asistencia al Consumidor) al 1-888-687-1501, o por correo a Virginia's Insurance Marketplace, Document Processing, ATTN: APPEALS, P.O. Box 428, Birmingham, AL 35201. Las apelaciones de elegibilidad de Medicaid y FAMIS van al DMAS.

Fuente (en inglés): cree un ticket y suba el Appeal Request Form, Formulario de Solicitud de Apelación

Formulario

Formulario de Solicitud de Apelación del Consumidor de Virginia's Insurance Marketplace (Consumer Appeal Request Form)

Apelación más rápida

Si una demora podría poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad de alcanzar, mantener o recuperar el máximo funcionamiento, puede pedir una apelación acelerada (de trámite rápido) en el formulario; el Mercado le dirá si se aprueba.

Otros derechos en Virginia

Denegaciones de tratamiento de cáncer

Si una denegación se relaciona con el tratamiento de su cáncer, usted no tiene que terminar primero la apelación interna de la aseguradora y puede pedir una revisión externa acelerada.

Ley (en inglés): Va. Code 38.2-3560(A), 38.2-3562(A)

Si la aseguradora no envía los expedientes

Si la aseguradora no envía sus documentos al revisor dentro de los 5 días hábiles, el revisor puede terminar la revisión y revocar la denegación.

Ley (en inglés): Va. Code 38.2-3561(E)

¿Cuánto tiempo tengo? Calculadora de plazos

Elija su tipo de plan y escriba las fechas de su aviso. Contamos con las reglas de Virginia y las reglas federales.

Se calcula en su navegador. Nada de lo que escribe aquí se guarda ni se envía.

Si no está seguro de cuándo llegó, use la fecha impresa en el aviso. Esa fecha nunca es posterior al día en que llegó.

Elija qué se decidió y escriba la fecha de su aviso

Sumamos a su fecha el número de días o meses que fija la ley. No se guarda nada.

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Ayuda gratuita en Virginia

Bueno saber en Virginia

  • Virginia permite omitir la apelación interna de la aseguradora y pedir una revisión externa acelerada cuando la denegación se relaciona con el tratamiento de cáncer.

    Ley (en inglés): Va. Code 38.2-3560, 38.2-3562

  • Los planes autoasegurados (self-insured) del empleador pueden decidir participar en la revisión externa estatal de Virginia.

    Ley (en inglés): Va. Code 38.2-3557(B)

  • La mayoría de las solicitudes de audiencia de Medicaid de Virginia vencen a los 30 días de recibir el aviso, pero los miembros de una MCO tienen 120 días después de la decisión final de la MCO.

Cambios en 2024–2026

A partir del año del plan 2024, Virginia's Insurance Marketplace opera su propia plataforma de inscripción en lugar de HealthCare.gov, por lo que las apelaciones de elegibilidad del Mercado van a Virginia's Insurance Marketplace (Virginia's Insurance Marketplace, FAQs).

Preguntas sobre apelaciones en Virginia

¿Cuánto tiempo tengo para apelar una denegación del seguro médico en Virginia?

La ley de Virginia deja el plazo para presentar la apelación a las reglas de la Bureau of Insurance. Use el plazo que aparece en su aviso de denegación; las reglas federales dan al menos 180 días para la mayoría de los planes. Usted tiene al menos 180 días (unos 6 meses) desde que recibe el aviso de denegación para presentar una apelación interna.

¿Cómo obtengo una revisión externa en Virginia?

External Review (Revisión Externa). Comuníquese primero con la Bureau of Insurance (externalreview@scc.virginia.gov) para hablar de su caso y de los formularios que necesita. Presente ante la Bureau el External Review Request Form, más el Form 216-B si alguien actúa por usted, el Form 216-C (certificación del médico) para una revisión acelerada, o el Form 216-D para denegaciones de tratamiento experimental o en investigación.

¿La revisión externa es gratis en Virginia?

La revisión externa es gratuita. La aseguradora paga a la organización de revisión independiente.

¿Cuánto tiempo tengo para pedir una audiencia imparcial de Medicaid en Virginia?

30 días. La fecha en que usted recibe el aviso por escrito (se presume que es 5 días después de enviarse por correo)

¿Puedo mantener mis beneficios de Medicaid mientras apelo en Virginia?

Usted puede pedir conservar su cobertura durante la apelación si presenta su solicitud antes de la fecha en que termina la cobertura o dentro de los 10 días después de la fecha del aviso. Debe pedirlo; no es automático.

¿Cómo apelo una decisión del Mercado de Seguros en Virginia?

Presente su apelación a través de su cuenta del Mercado, por teléfono a través del Consumer Assistance Center (Centro de Asistencia al Consumidor) al 1-888-687-1501, o por correo a Virginia's Insurance Marketplace, Document Processing, ATTN: APPEALS, P.O. Box 428, Birmingham, AL 35201. Las apelaciones de elegibilidad de Medicaid y FAMIS van al DMAS.

¿No se trata de un reclamo denegado?

Estados cercanos

Fuentes

Fuentes