¿El seguro médico o Medicaid dijo que no en Colorado? Plazos y ayuda gratuita
En Colorado, su plan de salud está regulado por División de Seguros de Colorado (Colorado Division of Insurance, DOI), Departamento de Agencias Reguladoras (Department of Regulatory Agencies), si es un plan de regulación estatal.
Colorado tiene su propia revisión independiente de denegaciones: Revisión Externa Independiente (Independent External Review). Por lo general, usted tiene 4 meses para pedirla.
La revisión externa significa que un médico o revisor ajeno a su plan decide de nuevo. La apelación interna significa que su plan revisa su propia decisión.
Elija su tipo de plan
¿Qué tipo de cobertura le denegaron? El tipo de plan decide qué reglas y plazos se aplican.
Seguro que compré o recibí por mi trabajo
Pueden aplicarse las reglas de seguros de su estado. Primero apele ante su plan y luego pida una revisión externa.
Mi empleador paga los reclamos por sí mismo (autoasegurado)
Se aplican las reglas federales y la mayoría de las leyes estatales de seguros no. La ayuda gratuita viene del Departamento del Trabajo de EE. UU.
Medicaid / Health First Colorado
Usted pide una audiencia imparcial al estado. En un plan de salud de Medicaid, por lo general apela primero ante el plan.
Decisión del Mercado de Seguros (Connect for Health Colorado)
Una decisión sobre si puede comprar un plan u obtener ayuda financiera se apela ante el Mercado de Seguros.
Revisado con fuentes oficiales: 30 de octubre de 2026.
Los plazos para apelar son estrictos. Si se acerca un plazo o su atención es urgente, llame hoy a la ayuda gratuita.
¿Cuánto tiempo tengo en Colorado?
- Apelación ante su plan
- Al menos 180 días desde que recibe la denegación (regla federal)
- Revisión externa
- 4 meses
- Plazo para pedir la audiencia
- 60 días
- Apelar primero ante el plan
- 60 días (regla federal)
- Luego, una audiencia estatal
- 120 días
- Plazo para apelar – Connect for Health Colorado
- 60 días
¿Cómo sé qué tipo de plan tengo?
- División de Seguros de Colorado (Colorado Division of Insurance, DOI), Departamento de Agencias Reguladoras (Department of Regulatory Agencies) · 303-894-7490; toll-free outside the Denver metro area 800-930-3745 · Formulario de queja
Compañías de seguros médicos y HMO que venden planes en Colorado, incluidos los planes individuales y los planes del empleador totalmente asegurados. Asigna al revisor independiente para las revisiones externas.
Cómo saber qué agencia regula su plan
Comuníquese con la División de Seguros (Division of Insurance) si compró el seguro por su cuenta o tiene un seguro por medio de un empleador que hace negocios solo en Colorado. Si su cobertura es por medio de un empleador autoasegurado (self-insured) (a menudo una empresa grande o una con sedes en varios estados), comuníquese con la Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados (Employee Benefits Security Administration) del Departamento de Trabajo de EE. UU.
Paso 1: Apele ante su plan en Colorado
Cómo se llama: Apelación interna (revisión de primer nivel y revisión opcional de segundo nivel)
Los planes de grupo (del empleador) deben ofrecer dos niveles de revisión interna: una apelación escrita de primer nivel revisada por un médico que no participó en la denegación, y una revisión opcional de segundo nivel en la que usted puede asistir en persona o por teléfono, llevar a un abogado, defensor o profesional de la salud, y presentar materiales. Los planes individuales ofrecen un nivel, y usted puede elegir una apelación escrita o una reunión de revisión de la apelación. La revisión se graba en audio o video, a menos que ni usted ni el plan quieran que se grabe. El plan debe responder una solicitud de atención urgente dentro de 72 horas. Si un plan deniega un servicio por estar excluido y un médico con licencia presenta pruebas de que la exclusión no se aplica, la denegación puede pasar por el proceso de apelación y de revisión externa.
Ley (en inglés): C.R.S. 10-16-113(1)(c), (3)(a)(IV), (3)(b), (4)
Paso 2: Revisión externa en Colorado
Revisión Externa Independiente (Independent External Review)
Plazo para pedirla: 4 meses.
Atención urgente en Colorado: decisiones más rápidas
Apelación ante su plan
- Su plan debe decidir una apelación urgente en 72 horas.
Revisión externa
La revisión acelerada es para los casos en que el plazo normal pondría en grave peligro su vida o su salud o su capacidad de recuperar el máximo de sus funciones, y para denegaciones sobre una admisión, la disponibilidad de atención, una estadía continuada o servicios de emergencia cuando usted todavía no ha recibido el alta. Dígale a su compañía de seguros que quiere una revisión acelerada. Su médico debe dar el motivo médico. El revisor debe decidir dentro de 72 horas.
Ley (en inglés): C.R.S. 10-16-113.5
Medicaid
Si esperar podría poner en riesgo su vida o su salud, pida una apelación más rápida (acelerada) cuando solicite la audiencia y explique el motivo de salud. Si se aprueba, el HCPF le llama para programar una audiencia y decide dentro de 3 días hábiles si se trata de un servicio o dentro de 7 días hábiles si se trata de elegibilidad.
Quejas sobre su plan en Colorado
Usted puede presentar una queja ante la División de Seguros por medio de su Portal del Consumidor en línea (primero debe crear una cuenta) o enviando por correo el formulario imprimible Complaint Form / Request for Assistance. Preguntas: 303-894-7490 u 800-930-3745, DORA_Insurance@state.co.us. Los problemas con los administradores de beneficios de farmacia (pharmacy benefit managers, PBM), como las denegaciones de cobertura de medicamentos, también se pueden informar a la División.
Fuente (en inglés): formulario de queja / solicitud de ayuda
Denegaciones de Medicaid (Health First Colorado) en Colorado
Quién celebra la audiencia: La Oficina de Tribunales Administrativos de Colorado (Colorado Office of Administrative Courts, OAC) lleva a cabo la audiencia; la Oficina de Apelaciones (Office of Appeals) del HCPF emite la decisión final de la agencia y se encarga de las audiencias aceleradas aprobadas.
Plazo de la audiencia: 60 días
Decisiones del Mercado de Seguros en Colorado
- Mercado de Seguros
Connect for Health Colorado · Office of Appeals 1-855-492-2420 (303-590-9640)
- Plazo para apelar
60 días
La fecha de su aviso de determinación
Fuente (en inglés): la carta con los resultados de su solicitud
- Cómo apelar
Llene el formulario de solicitud de apelación y cárguelo en su cuenta de Connect for Health Colorado, en "Documents and Notices" (documentos y avisos) (es lo preferido), envíelo por fax al 303-322-4217 o por correo a Office of Appeals, 4600 South Ulster Street, Suite 300, Denver, CO 80237. Usted puede apelar decisiones sobre los créditos fiscales para la prima (APTC), las reducciones de costos compartidos, la elegibilidad para inscribirse en un plan y la falta de envío a tiempo de un aviso de elegibilidad. Las denegaciones de Medicaid y CHP+ van a la oficina de su condado.
Fuente (en inglés): Appeal Request Form
- Si no está de acuerdo
Si no está de acuerdo con la decisión de la Oficina de Apelaciones, puede apelar ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services) dentro de los 30 días siguientes a esa decisión.
Ley (en inglés): 45 CFR 155.520
Otros derechos en Colorado
Plazos de autorización previa y "aprobación presunta" (deemed approved)
Para la atención solicitada a partir del 1 de enero de 2026, el plan debe informarle a usted y a su proveedor dentro de 5 días hábiles si una solicitud de autorización previa se aprueba, se deniega o está incompleta, y dentro de 2 días hábiles (pero no más de 72 horas) si se trata de atención urgente. Si el plan no cumple estos plazos, la solicitud se considera aprobada. Si el plan dice que la solicitud está incompleta, su proveedor tiene 2 días hábiles para enviar la información que falta.
Ley (en inglés): C.R.S. 10-16-112.5(3)
Denegaciones de salud mental y de uso de sustancias
Una denegación de servicios de salud mental, salud conductual o trastornos por uso de sustancias debe informarle, en lenguaje sencillo, sobre las protecciones federales de paridad, cómo comunicarse con la División de Seguros o con la Oficina del Defensor del Pueblo del Estado para el Acceso a la Atención de Salud Conductual (Office of the Ombudsman for Behavioral Health Access to Care), y que usted puede obtener gratis los criterios de necesidad médica.
Ley (en inglés): C.R.S. 10-16-113(3)(c)
Quién firma una denegación
Las denegaciones por escrito basadas en un criterio médico deben estar firmadas por un médico con licencia que conozca los estándares de atención de Colorado (un dentista, en el caso de denegaciones dentales).
Ley (en inglés): C.R.S. 10-16-113(5)
¿Cuánto tiempo tengo? Calculadora de plazos
Elija su tipo de plan y escriba las fechas de su aviso. Contamos con las reglas de Colorado y las reglas federales.
Escribir mi apelación: cartas gratuitas
Ayuda gratuita en Colorado
- División de Seguros de Colorado (Colorado Division of Insurance), Servicios al Consumidor · 303-894-7490; 800-930-3745
El HHS lo incluye como el recurso de Colorado para preguntas sobre el seguro que usted compró por su cuenta o que tiene por medio de un empleador que hace negocios solo en Colorado. - Centro de Contacto para Miembros de Health First Colorado (Health First Colorado Member Contact Center) · 800-221-3943 (State Relay 711)
El HHS lo incluye para preguntas sobre la elegibilidad y los beneficios de Medicaid. - Defensor del Pueblo (Ombudsman) de Atención Administrada de Health First Colorado · 877-435-7123 (TTY 888-876-8864)
Ayuda a los miembros de Health First Colorado con problemas y apelaciones relacionados con su organización regional o su plan de salud. - Servicios Legales de Colorado (Colorado Legal Services) · 303-837-1313
- División de Seguros de Colorado (Colorado Division of Insurance), Servicios al Consumidor · 800-930-3745
- SHIP de Colorado (Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos; asesoría sobre Medicare), División de Seguros · 888-696-7213
- Página de ayuda de CMS para este estado
- LawHelp.org
- Programa de Asistencia al Consumidor (Consumer Assistance Program, CAP) o departamento de seguros de su estado
- Departamento de Trabajo de EE. UU., Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado (U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration, EBSA) · 1-866-444-3272
- Centro de llamadas del Mercado de Seguros Médicos de HealthCare.gov (HealthCare.gov Marketplace Call Center) y ayuda local · 1-800-318-2596
- Equipo de Asistencia sobre Seguro Médico de CCIIO (CCIIO Health Insurance Assistance Team) · 1-888-393-2789
- Corporación de Servicios Legales (Legal Services Corporation, LSC): encuentre asistencia legal gratuita
Bueno saber en Colorado
- En Colorado usted envía su solicitud de revisión externa a su compañía de seguros, que debe comunicarse con la División de Seguros para que la División asigne al revisor independiente.
Ley (en inglés): C.R.S. 10-16-113.5(5), (9)
- La revisión externa de Colorado también puede decidir si las protecciones del estado sobre atención fuera de la red (facturas sorpresa) se aplican a su atención.
Ley (en inglés): C.R.S. 10-16-113.5(8.5)
- Connect for Health Colorado da 60 días para apelar una decisión de elegibilidad, menos que los 90 días de HealthCare.gov (Connect for Health Colorado, Filing an Appeal).
Cambios en 2024–2026
La HB 24-1149 (2024) cambió la ley de autorización previa de Colorado para conductas a partir del 1 de enero de 2026: 5 días hábiles para solicitudes estándar, 2 días hábiles (no más de 72 horas) para las urgentes, y las solicitudes se consideran aprobadas si el plan no cumple el plazo. La HB 23-1225 (2023) agregó la revisión externa para medicamentos retirados del mercado de Colorado. HB26-1139 (firmada el 2 de junio de 2026; en vigor el 1 de enero de 2027): las aseguradoras, las entidades de atención administrada y otros que usen inteligencia artificial en la revisión de utilización no pueden denegar cobertura por necesidad médica basándose únicamente en el resultado de un sistema de IA sin la revisión de un clínico con licencia u otro profesional regulado competente (Asamblea General de Colorado, HB26-1139).
Ley (en inglés): C.R.S. 10-16-112.5; C.R.S. 10-16-113.5(2)(a)(V)
Preguntas sobre apelaciones en Colorado
¿Cuánto tiempo tengo para apelar una denegación del seguro médico en Colorado?
Usted debe pedir una apelación interna de primer nivel dentro de los 180 días siguientes a la fecha en que reciba la denegación. Usted tiene al menos 180 días (unos 6 meses) desde que recibe el aviso de denegación para presentar una apelación interna.
¿Cómo obtengo una revisión externa en Colorado?
Revisión Externa Independiente (Independent External Review). Envíe su solicitud a su compañía de seguros, siguiendo las instrucciones de la carta de denegación de la apelación interna. La compañía se comunica con la División de Seguros, que elige a la organización de revisión independiente, y luego la compañía le informa por escrito cuál es.
¿La revisión externa es gratis en Colorado?
La compañía de seguros paga el costo de la revisión externa. No hay un monto mínimo del reclamo.
¿Cuánto tiempo tengo para pedir una audiencia imparcial de Medicaid en Colorado?
60 días. La fecha de su Aviso de Acción
¿Puedo mantener mis beneficios de Medicaid mientras apelo en Colorado?
Si usted es miembro actual y su cobertura está terminando, o un servicio que ya recibe se está reduciendo o suspendiendo, sus beneficios continúan hasta que haya una decisión final, siempre que la Oficina de Tribunales Administrativos reciba su apelación a más tardar 10 días después de la fecha de la acción (la fecha en que el cambio entra en vigor). No hay continuación de beneficios para una solicitud por primera vez ni para un servicio nuevo que fue denegado.
¿Cómo apelo una decisión del Mercado de Seguros en Colorado?
Llene el formulario de solicitud de apelación y cárguelo en su cuenta de Connect for Health Colorado, en "Documents and Notices" (documentos y avisos) (es lo preferido), envíelo por fax al 303-322-4217 o por correo a Office of Appeals, 4600 South Ulster Street, Suite 300, Denver, CO 80237. Usted puede apelar decisiones sobre los créditos fiscales para la prima (APTC), las reducciones de costos compartidos, la elegibilidad para inscribirse en un plan y la falta de envío a tiempo de un aviso de elegibilidad.
¿No se trata de un reclamo denegado?
Estados cercanos
Fuentes
- C.R.S. 10-16-112.5, 10-16-113, 10-16-113.5 (Colorado General Assembly, Colorado Revised Statutes 2024, Title 10 PDF)
- Colorado DOI, When Your Health Insurance Company Says No (brochure, modified Oct. 2025)
- Colorado DOI, File a Complaint
- Health First Colorado, Appeals
- Health First Colorado Member Handbook (PDF, modified Sept. 2026)
- Connect for Health Colorado, Filing an Appeal
- CMS CCIIO, Colorado Consumer Assistance
- Colorado General Assembly, HB26-1139 Use of Artificial Intelligence in Health Care
- Colorado Office of Administrative Courts, Filing an Appeal - Public Benefits