¿El seguro médico o Medicaid dijo que no en Nuevo México? Plazos y ayuda gratuita

En Nuevo México, su plan de salud está regulado por New Mexico Office of Superintendent of Insurance (OSI), Managed Health Care Bureau (Oficina del Superintendente de Seguros de Nuevo México, Oficina de Atención Médica Administrada), si es un plan de regulación estatal.

Nuevo México tiene su propia revisión independiente de denegaciones: External review (revisión externa) por una Independent Review Organization (IRO) (organización de revisión independiente) designada por el Superintendent of Insurance (Superintendente de Seguros). Por lo general, usted tiene 4 meses para pedirla.

La revisión externa significa que un médico o revisor ajeno a su plan decide de nuevo. La apelación interna significa que su plan revisa su propia decisión.

Elija su tipo de plan

¿Qué tipo de cobertura le denegaron? El tipo de plan decide qué reglas y plazos se aplican.

Seguro que compré o recibí por mi trabajo

Pueden aplicarse las reglas de seguros de su estado. Primero apele ante su plan y luego pida una revisión externa.

Mi empleador paga los reclamos por sí mismo (autoasegurado)

Se aplican las reglas federales y la mayoría de las leyes estatales de seguros no. La ayuda gratuita viene del Departamento del Trabajo de EE. UU.

New Mexico Medicaid

Usted pide una audiencia imparcial al estado. En un plan de salud de Medicaid, por lo general apela primero ante el plan.

Decisión del Mercado de Seguros (BeWell (New Mexico Health Insurance Exchange, Mercado de Seguros Médicos de Nuevo México))

Una decisión sobre si puede comprar un plan u obtener ayuda financiera se apela ante el Mercado de Seguros.

¿Cuánto tiempo tengo?Atención urgente: decisión más rápidaEscribir mi apelaciónAyuda gratuita

Revisado con fuentes oficiales: 30 de octubre de 2026.

Los plazos para apelar son estrictos. Si se acerca un plazo o su atención es urgente, llame hoy a la ayuda gratuita.

¿Cuánto tiempo tengo en Nuevo México?

Apelación ante su plan
Al menos 180 días desde que recibe la denegación (regla federal)
Revisión externa
4 meses
Plazo para pedir la audiencia
90 días
Apelar primero ante el plan
60 días (regla federal)
Luego, una audiencia estatal
90 días
Plazo para apelar – BeWell (New Mexico Health Insurance Exchange, Mercado de Seguros Médicos de Nuevo México)
90 días

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¿Cuánto tiempo tengo? Calculadora de plazos

¿Cómo sé qué tipo de plan tengo?

Cómo saber qué agencia regula su plan

Si usted compró el seguro por su cuenta o tiene seguro de un empleador que opera solo en Nuevo México, comuníquese con la Office of Superintendent of Insurance (Oficina del Superintendente de Seguros). Si su cobertura es por medio de un empleador autoasegurado (por lo general una empresa grande o con sedes en varios estados), comuníquese con el Departamento de Trabajo de EE. UU., EBSA.

Paso 1: Apele ante su plan en Nuevo México

Cómo se llama: Grievance (queja formal): revisión interna de una determinación adversa (y, para los planes de atención administrada, una revisión interna opcional por un panel)

Su aseguradora debe terminar una revisión interna dentro de 30 días para atención que usted todavía no ha recibido y dentro de 60 días para un reclamo por atención ya recibida (incluida cualquier revisión por un panel que usted pida). En una situación de atención urgente debe decidir dentro de 72 horas, y la atención durante una hospitalización o un tratamiento aprobado continúa hasta que decida. Usted puede ver el expediente de su reclamo y obtener copias de la evidencia al menos 5 días antes de la revisión. Si la aseguradora no cumple su plazo (y usted no pidió una demora), el servicio se considera aprobado si razonablemente parece ser un beneficio cubierto. Después de la revisión de primer nivel, los miembros de planes de atención administrada pueden pedir una revisión interna por un panel dentro de 15 días, en la que usted puede presentarse en persona; los empleados públicos bajo la Health Care Purchasing Act (Ley de Compra de Atención Médica) deben usar la revisión por el panel.

Ley (en inglés): 13.10.17.14-13.10.17.16 NMAC

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Paso 2: Revisión externa en Nuevo México

External review (revisión externa) por una Independent Review Organization (IRO) (organización de revisión independiente) designada por el Superintendent of Insurance (Superintendente de Seguros)

Plazo para pedirla: 4 meses.

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Atención urgente en Nuevo México: decisiones más rápidas

Revisión externa

Si su situación médica lo requiere, usted o su proveedor pueden pedir una revisión acelerada por la IRO por teléfono (Managed Health Care Bureau, 505-827-4601 o 1-855-427-5674). Envíe un formulario de queja con una autorización médica firmada y una declaración de su médico tratante. La IRO decide dentro de 72 horas después de ser designada.

Ley (en inglés): 13.10.17.19-13.10.17.24 NMAC

Estándar: 20 días

Medicaid

Cualquiera de las partes puede pedir por escrito una audiencia acelerada sobre salud, seguridad o disponibilidad de servicios, explicando en detalle por qué; el juez decide si la concede.

Ley (en inglés): 8.352.2 NMAC; HCA Fair Hearing Request form (2024)

Mercado de Seguros

Puede pedir una apelación más rápida si el proceso estándar pondría en peligro su vida, su salud o su capacidad de lograr, mantener o recuperar la función máxima; explique por qué en su solicitud.

Quejas sobre su plan en Nuevo México

Para problemas que no son médicos (una 'administrative grievance', queja formal administrativa, como el pago de reclamos o la terminación de la cobertura), use primero la revisión interna y la reconsideración de la aseguradora, y luego pida al Superintendente una revisión externa dentro de 20 días de recibir la decisión de la reconsideración, con las mismas opciones de la OSI por correo postal, correo electrónico, fax o en línea. Las denegaciones que implican rescisión o ningún juicio médico pueden ir a una audiencia ante el Superintendente; pídala dentro de los 4 meses de la decisión interna de la aseguradora.

Ley (en inglés): 13.10.17.24, 13.10.17.27-13.10.17.33 NMAC

www.osi.state.nm.us

Denegaciones de Medicaid (New Mexico Medicaid (Medicaid de Nuevo México) (atención administrada (managed care) Turquoise Care)) en Nuevo México

Quién celebra la audiencia: HCA Office of Fair Hearings (Oficina de Audiencias Imparciales del HCA).

Plazo de la audiencia: 90 días

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Decisiones del Mercado de Seguros en Nuevo México

Mercado de Seguros

BeWell (New Mexico Health Insurance Exchange, Mercado de Seguros Médicos de Nuevo México) · 1-833-862-3935

Plazo para apelar

90 días

La fecha de su aviso de elegibilidad

Cómo apelar

Para un plan de 2026, inicie sesión en el portal de BeWell, elija My Support Requests, luego Submit New Support Request y escoja 'Appeals' (Apelaciones). También puede llamar al 833-862-3935 (TTY 711), o enviar por correo postal o por fax una apelación escrita y firmada (número de cuenta, nombre, fecha de nacimiento, teléfono, año del plan, personas que apelan, fecha del aviso, qué cree que está mal y por qué, si es urgente, y copias de los documentos) a New Mexico Health Insurance Exchange, Appeals Department, PO Box 25247, Albuquerque, NM 87125, fax 1-505-216-7776, o entregarla en 7601 Jefferson St. NE, Suite 120, Albuquerque, NM 87109. BeWell primero intenta resolverla de manera informal.

Fuente (en inglés): Mis solicitudes de apoyo; Enviar nueva solicitud de apoyo

Apelación más rápida

Puede pedir una apelación más rápida si el proceso estándar pondría en peligro su vida, su salud o su capacidad de lograr, mantener o recuperar la función máxima; explique por qué en su solicitud.

Cobertura mientras apela

Según su apelación, es posible que pueda conservar su cobertura actual, su crédito fiscal para la prima o sus reducciones de costos compartidos mientras se tramita la apelación; BeWell envía un aviso que lo explica. Es posible que tenga que devolver el crédito fiscal adicional al declarar impuestos.

Si no está de acuerdo

Si no está de acuerdo con la decisión de la Office of Fair Hearings (Oficina de Audiencias Imparciales), puede apelar ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. dentro de 30 días calendario del aviso de la decisión.

Otros derechos en Nuevo México

Un plazo incumplido significa aprobación

Si su aseguradora no termina su revisión interna a tiempo (y usted no pidió un aplazamiento), el servicio solicitado se considera aprobado, siempre que razonablemente parezca ser un beneficio cubierto.

Ley (en inglés): 13.10.17.14(H) NMAC

Audiencia ante el Superintendente

Después de una decisión de la IRO, usted puede pedir una audiencia al Superintendent of Insurance (Superintendente de Seguros) dentro de 20 días. El Superintendente completa una audiencia acelerada dentro de 72 horas y una estándar dentro de 45 días de una solicitud completa; profesionales de la salud pueden participar como co-funcionarios de la audiencia.

Ley (en inglés): 13.10.17.24-13.10.17.25 NMAC

¿Cuánto tiempo tengo? Calculadora de plazos

Elija su tipo de plan y escriba las fechas de su aviso. Contamos con las reglas de Nuevo México y las reglas federales.

Se calcula en su navegador. Nada de lo que escribe aquí se guarda ni se envía.

Si no está seguro de cuándo llegó, use la fecha impresa en el aviso. Esa fecha nunca es posterior al día en que llegó.

Elija qué se decidió y escriba la fecha de su aviso

Sumamos a su fecha el número de días o meses que fija la ley. No se guarda nada.

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Ayuda gratuita en Nuevo México

Bueno saber en Nuevo México

  • En Nuevo México, la Office of Superintendent of Insurance (Oficina del Superintendente de Seguros) misma recibe las solicitudes de revisión externa y asigna la IRO al azar, que decide los casos estándar dentro de 20 días de su designación.

    Ley (en inglés): 13.10.17.21-13.10.17.22 NMAC

  • Si una aseguradora no cumple el plazo de la revisión interna, el servicio solicitado se considera aprobado cuando razonablemente parece estar cubierto.

    Ley (en inglés): 13.10.17.14(H) NMAC

  • Los miembros de Medicaid de atención administrada (managed care) de Nuevo México pueden pedir una audiencia estatal acelerada dentro de 30 días, o una audiencia estándar dentro de 90 días, de la decisión final del plan sobre la apelación.

    Ley (en inglés): 8.308.15 NMAC

Cambios en 2024–2026

1 de julio de 2024: el Human Services Department (Departamento de Servicios Humanos) pasó a ser la New Mexico Health Care Authority (HCA) (Autoridad de Atención Médica de Nuevo México), que ahora maneja Medicaid y las audiencias imparciales. 19 de noviembre de 2024: la OSI modificó su regla sobre quejas formales (grievances), 13.10.17 NMAC (disposiciones sobre revisión interna, revisión por la IRO y audiencias).

Ley (en inglés): 8.352.2.1 NMAC, modificada el 7/1/2024

Preguntas sobre apelaciones en Nuevo México

¿Cuánto tiempo tengo para apelar una denegación del seguro médico en Nuevo México?

Usted tiene 180 días desde la fecha de la determinación adversa para pedir una revisión interna a su aseguradora. Usted tiene al menos 180 días (unos 6 meses) desde que recibe el aviso de denegación para presentar una apelación interna.

¿Cómo obtengo una revisión externa en Nuevo México?

External review (revisión externa) por una Independent Review Organization (IRO) (organización de revisión independiente) designada por el Superintendent of Insurance (Superintendente de Seguros). Envíe su solicitud, una copia de los avisos de decisión de la aseguradora y una autorización firmada para divulgar expedientes médicos a la OSI: por correo postal a Office of Superintendent of Insurance, Attn: Managed Health Care Bureau - External Review Request, P.O. Box 1689, 1120 Paseo de Peralta, Santa Fe, NM 87504-1689; por correo electrónico a mhcb.grievance@osi.nm.gov (asunto: External Review Request); por fax al (505) 827-4253; o con el formulario de queja de la OSI. Si la envía por error a su aseguradora, la aseguradora debe reenviarla a la OSI dentro de 3 días laborables. Después de que se asigne la IRO, usted tiene 5 días laborables para enviarle más información.

¿La revisión externa es gratis en Nuevo México?

La revisión por la IRO es gratuita para usted. La aseguradora paga las tarifas de la IRO.

¿Cuánto tiempo tengo para pedir una audiencia imparcial de Medicaid en Nuevo México?

90 días. La fecha del aviso de acción

¿Puedo mantener mis beneficios de Medicaid mientras apelo en Nuevo México?

Si usted ya recibe el beneficio, pida que continúe dentro de 10 días calendario del envío por correo del aviso de acción (en atención administrada, pídaselo a su plan dentro de 10 días calendario de su aviso, o antes de la fecha en que el aviso dice que el beneficio terminará). Es posible que tenga que reembolsar los beneficios continuados si pierde.

¿Cómo apelo una decisión del Mercado de Seguros en Nuevo México?

Para un plan de 2026, inicie sesión en el portal de BeWell, elija My Support Requests, luego Submit New Support Request y escoja 'Appeals' (Apelaciones). También puede llamar al 833-862-3935 (TTY 711), o enviar por correo postal o por fax una apelación escrita y firmada (número de cuenta, nombre, fecha de nacimiento, teléfono, año del plan, personas que apelan, fecha del aviso, qué cree que está mal y por qué, si es urgente, y copias de los documentos) a New Mexico Health Insurance Exchange, Appeals Department, PO Box 25247, Albuquerque, NM 87125, fax 1-505-216-7776, o entregarla en 7601 Jefferson St. NE, Suite 120, Albuquerque, NM 87109.

¿No se trata de un reclamo denegado?

Estados cercanos

Fuentes

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