Planes del empleador que pagan los reclamos: ¿qué reglas se aplican a su apelación?

Sus derechos de apelación dependen de quién le brinda la cobertura.

Revisado con fuentes oficiales: 30 de octubre de 2026.

Planes asegurados y planes autofinanciados

  • Si su plan es un seguro médico comprado a una compañía de seguros (por su cuenta, por medio del Mercado de Seguros Médicos (Marketplace) o por medio de un empleador que compra seguro), lo supervisa el regulador de seguros de su estado. El proceso de revisión externa de su estado se aplica si cumple con los estándares federales.

    Ley (en inglés): 45 CFR 147.136(c)(1)(i)

  • Muchos empleadores grandes pagan los reclamos ellos mismos en lugar de comprar un seguro. Esto se llama plan autoasegurado (self-funded). La mayoría de las leyes de seguros estatales no se aplican a estos planes. Aun así, deben ofrecer una apelación interna y una revisión externa conforme a las reglas federales, por lo general por medio de organizaciones de revisión independientes con las que el plan tiene contrato.

    Ley (en inglés): 29 CFR 2590.715-2719(c)(1)(ii), (d); HealthCare.gov glossary: self-insured plan

  • Si su estado permite que los planes autoasegurados usen su programa de revisión externa, el plan puede elegir el proceso estatal o el federal.

    Ley (en inglés): 29 CFR 2590.715-2719(c)(1)(ii)

Cómo saber cuál tiene

  • Para saber si el plan de su empleador es autoasegurado, revise el folleto de su plan (descripción resumida del plan, o SPD) o pregunte en la oficina de recursos humanos o al administrador del plan. Además, su aviso de denegación debe indicarle quién se encarga de la revisión externa.

Ley (en inglés): HealthCare.gov, External Review; HealthCare.gov glossary

Planes del gobierno y otra cobertura

  • Los planes de salud de gobiernos estatales y locales que son autoasegurados pueden usar el proceso de revisión externa que administra el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS).

    Ley (en inglés): 45 CFR 147.136(d)(4)

  • Medicaid funciona de otra manera. Usted apela una denegación, reducción o terminación de la cobertura de Medicaid pidiendo una audiencia imparcial estatal (state fair hearing). Si está en un plan de atención administrada (managed care) de Medicaid, por lo general primero apela ante el plan.

    Ley (en inglés): 42 CFR 431.220-431.221; 42 CFR 438.402, 438.408

  • Las decisiones del Mercado de Seguros Médicos (Health Insurance Marketplace) sobre si usted puede comprar un plan o recibir ayuda económica se apelan ante el Marketplace, no ante la compañía de seguros. Un reclamo rechazado de un plan del Marketplace se apela ante la compañía de seguros.

    Ley (en inglés): 45 CFR 155.505(b); HealthCare.gov, What can I appeal?

  • Algunos planes antiguos (planes con derechos adquiridos, o grandfathered) no tienen que seguir la mayoría de estas reglas de apelación. Aun así, deben ofrecer revisión externa para las protecciones contra facturas sorpresa.

    Ley (en inglés): 45 CFR 147.136(a)(1)(ii)

Los tribunales después de las apelaciones (planes ERISA)

  • En un plan del empleador cubierto por ERISA, el aviso final de denegación debe informarle sobre su derecho a presentar una demanda conforme a la sección 502(a) de ERISA. Los planes no pueden exigir más de dos niveles de apelación antes de que usted pueda demandar. Los plazos judiciales pueden ser cortos, así que la asistencia legal gratuita puede explicarle sus opciones.

Ley (en inglés): 29 CFR 2560.503-1(c)(2), (j)(4)(i); 29 U.S.C. 1132(a)

Documentos del plan que puede pedir

  • En un plan del empleador cubierto por ERISA, usted puede pedir por escrito al administrador del plan los documentos del plan, como la descripción resumida del plan (SPD). El administrador puede cobrar una tarifa razonable por las copias. Si no se los envía dentro de 30 días, un tribunal puede ordenarle que le pague hasta $110 por día.

    Ley (en inglés): 29 U.S.C. 1024(b)(4); 29 U.S.C. 1132(c)(1); 29 CFR 2575.502c-1

  • Durante la apelación, el plan debe darle gratis y con tiempo para responder cualquier prueba nueva o razón nueva que piense usar en su contra.

    Ley (en inglés): 45 CFR 147.136(b)(2)(ii)(C)

Antes de actuar

Pregunte en la oficina de beneficios de su empleador si el plan es asegurado o autofinanciado y quién administra los reclamos. Guarde la respuesta por escrito.

Respuestas rápidas

¿Cómo sé si mi plan es autofinanciado?

Para saber si el plan de su empleador es autoasegurado, revise el folleto de su plan (descripción resumida del plan, o SPD) o pregunte en la oficina de recursos humanos o al administrador del plan.

¿El departamento de seguros de mi estado cubre mi plan?

Muchos empleadores grandes pagan los reclamos ellos mismos en lugar de comprar un seguro. Esto se llama plan autoasegurado (self-funded). La mayoría de las leyes de seguros estatales no se aplican a estos planes.

Ayuda gratuita

La ayuda gratuita puede revisar su denegación y sus cartas. Los programas de asistencia al consumidor, los grupos de ayuda legal y los departamentos de seguros estatales no cobran por esto.

Calculadora y cartas gratuitas

Calculadora de plazos de apelación

Carta: apelación ante su plan

Carta: pida una revisión externa

Carta: solicitud de audiencia imparcial de Medicaid

Fuentes