¿El seguro médico o Medicaid dijo que no en Massachusetts? Plazos y ayuda gratuita

En Massachusetts, los planes de salud de regulación estatal están supervisados por Massachusetts Division of Insurance (DOI), Consumer Services Unit (División de Seguros de Massachusetts, Unidad de Servicios al Consumidor) y Health Policy Commission, Office of Patient Protection (OPP) (Comisión de Políticas de Salud, Oficina de Protección del Paciente).

Massachusetts tiene su propia revisión independiente de denegaciones: External Review (Office of Patient Protection) (Revisión Externa, Oficina de Protección del Paciente). Por lo general, usted tiene 4 meses para pedirla.

La revisión externa significa que un médico o revisor ajeno a su plan decide de nuevo. La apelación interna significa que su plan revisa su propia decisión.

Elija su tipo de plan

¿Qué tipo de cobertura le denegaron? El tipo de plan decide qué reglas y plazos se aplican.

Seguro que compré o recibí por mi trabajo

Pueden aplicarse las reglas de seguros de su estado. Primero apele ante su plan y luego pida una revisión externa.

Mi empleador paga los reclamos por sí mismo (autoasegurado)

Se aplican las reglas federales y la mayoría de las leyes estatales de seguros no. La ayuda gratuita viene del Departamento del Trabajo de EE. UU.

MassHealth

Usted pide una audiencia imparcial al estado. En un plan de salud de Medicaid, por lo general apela primero ante el plan.

Decisión del Mercado de Seguros (Massachusetts Health Connector (Mercado de Seguros Médicos de Massachusetts))

Una decisión sobre si puede comprar un plan u obtener ayuda financiera se apela ante el Mercado de Seguros.

¿Cuánto tiempo tengo?Atención urgente: decisión más rápidaEscribir mi apelaciónAyuda gratuita

Revisado con fuentes oficiales: 30 de octubre de 2026.

Los plazos para apelar son estrictos. Si se acerca un plazo o su atención es urgente, llame hoy a la ayuda gratuita.

¿Cuánto tiempo tengo en Massachusetts?

Apelación ante su plan
Al menos 180 días desde que recibe la denegación (regla federal)
Revisión externa
4 meses
Plazo para pedir la audiencia
60 días
Apelar primero ante el plan
60 días (regla federal)
Luego, una audiencia estatal
120 días
Plazo para apelar – Massachusetts Health Connector (Mercado de Seguros Médicos de Massachusetts)
60 días

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¿Cuánto tiempo tengo? Calculadora de plazos

¿Cómo sé qué tipo de plan tengo?

Cómo saber qué agencia regula su plan

Si su plan viene de su empleador, la revisión externa estatal solo cubre los planes totalmente asegurados con licencia en Massachusetts; los planes autoasegurados (self-funded) están regulados por el gobierno federal. La oficina de beneficios de su empleador puede decirle qué tipo de plan tiene. Las denegaciones por necesidad médica van a la Office of Patient Protection (Oficina de Protección del Paciente); otras quejas sobre una aseguradora van a la Division of Insurance (División de Seguros).

Paso 1: Apele ante su plan en Massachusetts

Cómo se llama: Internal grievance (queja formal interna; apelación interna)

Su aseguradora debe aceptar su apelación por teléfono, correo, en persona, por fax o por medios electrónicos, y debe confirmarla por escrito en un plazo de 15 días. Debe enviarle una decisión por escrito en un plazo de 30 días. Para servicios inmediatos y de necesidad urgente, debe decidir en un plazo de 72 horas; para una persona con una enfermedad terminal, en un plazo de 5 días; para un paciente internado en un hospital, antes de que le den de alta. Si su médico certifica que un servicio o equipo denegado es médicamente necesario y que esperar crearía un riesgo sustancial de daño grave, la denegación se revierte automáticamente en un plazo de 48 horas mientras continúa la apelación. Si la aseguradora no cumple su plazo, la queja formal (grievance) se decide a su favor. La cobertura o el tratamiento en curso que se está terminando se mantiene hasta que termine el proceso de queja formal interna.

Ley (en inglés): Mass. Gen. Laws c. 176O, s. 13(a)-(c), s. 14(b)

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Paso 2: Revisión externa en Massachusetts

External Review (Office of Patient Protection) (Revisión Externa, Oficina de Protección del Paciente)

Plazo para pedirla: 4 meses.

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Atención urgente en Massachusetts: decisiones más rápidas

Revisión externa

Para atención de necesidad urgente, usted puede pedir una revisión acelerada. La agencia de revisión debe decidir en un plazo de 72 horas. La OPP puede ayudarle a saber si su caso califica. También puede pedir a los revisores que sigan pagando la atención que se está suspendiendo mientras dure la revisión, si suspenderla pudiera causar un daño sustancial a su salud; pídalo en un plazo de 2 días hábiles después de recibir la decisión adversa final, junto con su solicitud de revisión acelerada.

Ley (en inglés): Mass. Gen. Laws c. 176O, s. 14; Mass. Gen. Laws c. 958 CMR 3.000

Estándar: 45 días; Urgente: 72 horas

Medicaid

En casos limitados se puede ofrecer una audiencia acelerada; la Board of Hearings la programa automáticamente cuando es necesario.

Ley (en inglés): 130 CMR 610.015

Mercado de Seguros

Si tiene necesidades de salud graves y su capacidad de recibir atención depende de la apelación, llame a la Health Connector Appeals Unit al 617-933-3096 (TTY 711) para pedir una decisión más rápida.

Quejas sobre su plan en Massachusetts

Para otros problemas con una aseguradora, usted puede presentar una queja ante la Division of Insurance Consumer Services Unit (Unidad de Servicios al Consumidor de la División de Seguros) en línea, por correo electrónico a CSSComplaints@mass.gov, por correo postal a Division of Insurance, Consumer Services Unit, 1 Federal Street, Suite 700, Boston, MA 02110, o por fax al 617-753-6830. La DOI no toma decisiones sobre necesidad médica; esas van a la Office of Patient Protection (Oficina de Protección del Paciente).

www.mass.gov

Denegaciones de Medicaid (MassHealth (Medicaid de Massachusetts)) en Massachusetts

Quién celebra la audiencia: Office of Medicaid, Board of Hearings (BOH) (Oficina de Medicaid, Junta de Audiencias).

Plazo de la audiencia: 60 días

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Decisiones del Mercado de Seguros en Massachusetts

Mercado de Seguros

Massachusetts Health Connector (Mercado de Seguros Médicos de Massachusetts) · 1-877-623-6765

Plazo para apelar

60 días

La fecha en que usted recibió el aviso del Health Connector que quiere apelar

Cómo apelar

Llene el Hearing Request Form que venía con su aviso y envíelo por correo a Massachusetts Health Connector Appeals Unit, P.O. Box 960189, Boston, MA 02196, o por fax al 1-617-933-3099, o use el formulario de solicitud de audiencia en línea. Para apelar por teléfono, llame al 1-877-MA-ENROLL (1-877-623-6765), TTY 711. Si el Health Connector no actuó, usted tiene 120 días a partir de la fecha en que usted cree que debió haber actuado. Las audiencias se hacen por teléfono, a menos que se apruebe una audiencia en persona.

Fuente (en inglés): Formulario de Solicitud de Audiencia

Formulario

Health Connector online Hearing Request Form (formulario de solicitud de audiencia en línea del Health Connector)

Apelación más rápida

Si tiene necesidades de salud graves y su capacidad de recibir atención depende de la apelación, llame a la Health Connector Appeals Unit al 617-933-3096 (TTY 711) para pedir una decisión más rápida.

Cobertura mientras apela

Es posible que pueda mantener su plan del Health Connector mientras se decide su apelación; el Health Connector se lo informa después de recibir su formulario. Si mantiene los beneficios y pierde, es posible que tenga que pagarlos.

Otros derechos en Massachusetts

Si la aseguradora no cumple su plazo

Si su aseguradora no decide su queja formal interna (grievance) dentro de los plazos, la queja se considera decidida a su favor, y el reclamo puede pasar directamente a revisión externa, donde se decide a su favor a menos que la aseguradora demuestre que cumplió el plazo.

Ley (en inglés): Mass. Gen. Laws c. 176O, s. 13(c)

Sin informes de crédito ni cobro de deudas durante la revisión

Mientras una revisión interna o externa está pendiente, y durante 30 días después de que se resuelva, un proveedor no puede reportar los cargos sin pagar a una agencia de informes de crédito ni iniciar el cobro de deudas por ellos.

Ley (en inglés): Mass. Gen. Laws c. 176O, s. 14(f)

Reversión automática para atención urgente

Durante una queja formal acelerada (expedited grievance), una denegación de servicios o de equipo médico duradero se revierte automáticamente en un plazo de 48 horas, hasta que se decida la apelación, si su médico tratante certifica que la atención es médicamente necesaria y que negarla crearía un riesgo sustancial e inmediato de daño grave.

Ley (en inglés): Mass. Gen. Laws c. 176O, s. 13(b)(ii)

¿Cuánto tiempo tengo? Calculadora de plazos

Elija su tipo de plan y escriba las fechas de su aviso. Contamos con las reglas de Massachusetts y las reglas federales.

Se calcula en su navegador. Nada de lo que escribe aquí se guarda ni se envía.

Si no está seguro de cuándo llegó, use la fecha impresa en el aviso. Esa fecha nunca es posterior al día en que llegó.

Elija qué se decidió y escriba la fecha de su aviso

Sumamos a su fecha el número de días o meses que fija la ley. No se guarda nada.

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Ayuda gratuita en Massachusetts

Bueno saber en Massachusetts

  • En Massachusetts, la revisión externa estatal la realiza la Office of Patient Protection (Oficina de Protección del Paciente) de la Health Policy Commission, no la Division of Insurance.

    Ley (en inglés): Mass. Gen. Laws c. 176O, s. 14

  • Massachusetts cobra una tarifa de $25 por la revisión externa, con un tope de $75 por año del plan; se puede eximir por dificultad económica y se reembolsa si usted gana por completo.

    Ley (en inglés): Mass. Gen. Laws c. 176O, s. 14(a)

  • MassHealth da 60 días a partir de la recepción del aviso para pedir una audiencia imparcial (fair hearing), y 120 días después de la decisión final de apelación de un plan de atención administrada (managed care).

    Ley (en inglés): 130 CMR 610.015(B)

Preguntas sobre apelaciones en Massachusetts

¿Cuánto tiempo tengo para apelar una denegación del seguro médico en Massachusetts?

Usted tiene 180 días a partir de la fecha del aviso de denegación o de la Explicación de Beneficios (EOB) para pedirle a su aseguradora una apelación interna. Usted tiene al menos 180 días (unos 6 meses) desde que recibe el aviso de denegación para presentar una apelación interna.

¿Cómo obtengo una revisión externa en Massachusetts?

External Review (Office of Patient Protection) (Revisión Externa, Oficina de Protección del Paciente). Llene el formulario de la OPP Health Insurance External Review Form (en línea, o en papel en inglés o español) y envíelo con una copia de la carta de decisión adversa final y cualquier expediente médico o carta de su proveedor. Envíelo en línea, por correo del Servicio Postal de EE. UU. sin firma requerida a Health Policy Commission, Office of Patient Protection, 50 Milk Street, 8th Floor, Boston, MA 02109, por fax al 617-624-5046, o en persona.

¿La revisión externa es gratis en Massachusetts?

Usted paga una tarifa de $25 por cada revisión externa, pero nunca más de $75 en un año del plan. La OPP puede eximirle de la tarifa por dificultad económica.

¿Cuánto tiempo tengo para pedir una audiencia imparcial de Medicaid en Massachusetts?

60 días. La fecha en que usted recibió el aviso escrito de MassHealth (se presume que el aviso se recibe 5 días después de su fecha).

¿Puedo mantener mis beneficios de Medicaid mientras apelo en Massachusetts?

Usted mantiene sus beneficios durante la apelación si la Board of Hearings recibe su solicitud antes de que sus beneficios se suspendan o dentro de los 10 días calendario después de la fecha en que usted recibió el aviso, lo que ocurra más tarde. Marque la casilla en el formulario.

¿Cómo apelo una decisión del Mercado de Seguros en Massachusetts?

Llene el Hearing Request Form que venía con su aviso y envíelo por correo a Massachusetts Health Connector Appeals Unit, P.O. Box 960189, Boston, MA 02196, o por fax al 1-617-933-3099, o use el formulario de solicitud de audiencia en línea. Para apelar por teléfono, llame al 1-877-MA-ENROLL (1-877-623-6765), TTY 711.

¿No se trata de un reclamo denegado?

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Fuentes

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