Revisión externa en Nueva York: plazo, costo y cómo pedirla
Nueva York tiene su propia revisión independiente de denegaciones: New York State External Appeal (Apelación Externa del Estado de Nueva York). Por lo general, usted tiene 4 meses para pedirla.
La revisión externa significa que un médico o revisor ajeno a su plan decide de nuevo. La apelación interna significa que su plan revisa su propia decisión.
Revisado con fuentes oficiales: 30 de octubre de 2026.
Los plazos para apelar son estrictos. Si se acerca un plazo o su atención es urgente, llame hoy a la ayuda gratuita.
Paso 2: Revisión externa en Nueva York
- Programa
New York State External Appeal (Apelación Externa del Estado de Nueva York)
- Quién la administra
- New York State Department of Financial Services (DFS) (Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York), que asigna a un agente de apelación externa certificado: Planes de salud asegurados y HMO regulados en Nueva York, incluidos los planes de atención administrada de Medicaid, Essential Plan y Child Health Plus
- Plazo para pedirla
4 meses
Usted tiene 4 meses para presentar la solicitud. Si su plan ofrece una apelación interna de segundo nivel, no está obligado a usarla; si la usa, los 4 meses se siguen contando desde la decisión de la primera apelación. Si el DFS no recibe su solicitud dentro de los 4 meses, usted no podrá obtener una apelación externa. Un proveedor que apela en nombre propio tiene 60 días.
- El plazo corre desde
La fecha en que usted recibe la determinación adversa final del plan (o la fecha en que usted y el plan acordaron omitir la apelación interna)
- ¿Debo apelar primero ante mi plan?
Primero debe obtener la determinación adversa final del plan mediante una apelación interna. Puede omitirla si usted y el plan acuerdan renunciar a la apelación interna, o si las reglas federales consideran terminada la apelación interna (por ejemplo, porque el plan no siguió las reglas). Puede pedir al mismo tiempo una apelación interna acelerada y una apelación externa acelerada.
- Cuánto tarda la revisión
Estándar: 30 días
- Costo
Su plan puede cobrarle hasta $25 por cada apelación externa, pero no más de $75 en un año del plan. No hay cargo si usted tiene Medicaid o Child Health Plus, o si el cargo le causaría dificultades económicas. El cargo se reembolsa si la denegación se revoca.
- Qué se puede revisar
Denegaciones porque un servicio no es médicamente necesario; denegaciones por considerarlo experimental o en investigación (incluidos los ensayos clínicos y el tratamiento de enfermedades raras, con la certificación de un médico); denegaciones de servicios fuera de la red cuando el plan ofrece una alternativa dentro de la red; denegaciones de remisiones fuera de la red; y asuntos de la Ley Sin Sorpresas (No Surprises Act), como si la atención de emergencia o una factura sorpresa se manejó correctamente.
- ¿La decisión es definitiva?
La decisión del agente de apelación externa es obligatoria (vinculante) para usted y para su plan. Si usted tiene Medicaid y pide tanto una audiencia imparcial (fair hearing) como una apelación externa, la decisión de la audiencia imparcial es la decisión final sobre sus beneficios.
- Cómo pedirla
Presente la solicitud en línea mediante el DFS Portal (elija "DFS Portal Login"), o complete el formulario New York State External Appeal Application y envíelo por correo electrónico a earesponse@dfs.ny.gov, por fax al 1-800-332-2729, o por correo certificado o registrado al Department of Financial Services, 99 Washington Avenue, Box 177, Albany, NY 12210. Adjunte el formulario de consentimiento del paciente (se necesita firma original) y, en algunos tipos de apelación, un formulario de certificación del médico. Si envía por fax una apelación acelerada, llame al 1-888-990-3991.
Ley (en inglés): N.Y. Ins. Law 4910, 4914
Fuente (en inglés): Solicitud de Apelación Externa del Estado de Nueva York
- Formularios y solicitud en línea
- New York State External Appeal Application (Solicitud de Apelación Externa del Estado de Nueva York) (PDF rellenable)
- External Appeal Application Instructions (Helpful Hints) (Instrucciones para la solicitud de apelación externa, con consejos útiles)
- Patient Consent Form (Formulario de consentimiento del paciente)
- Comprehensive Physician Attestation Form (Formulario integral de certificación del médico) (para todos los tipos de apelación)
- Physician Attestation, Medical Necessity - Expedited (Certificación del médico, necesidad médica - acelerada)
- Teléfono
Escribir mi apelación: cartas gratuitas
Fuentes
Las fuentes oficiales de Nueva York están en la página de Nueva York.