Apelaciones de Medicaid en Nueva York: plazo de la audiencia y cómo mantener beneficios

Denegaciones de Medicaid (New York Medicaid (Medicaid de Nueva York)) en Nueva York

Agencia de Medicaid

New York State Department of Health (DOH) (Departamento de Salud del Estado de Nueva York); departamentos locales de servicios sociales (HRA en la ciudad de Nueva York); NY State of Health para muchas decisiones de elegibilidad

Quién realiza la audiencia

NYS Office of Temporary and Disability Assistance (OTDA) (Oficina de Asistencia Temporal y por Discapacidad del Estado de Nueva York), Office of Administrative Hearings (Oficina de Audiencias Administrativas); los avisos de elegibilidad enviados por NY State of Health los atiende la Unidad de Apelaciones de NY State of Health (NY State of Health Appeals Unit)

Plazo para pedir la audiencia

60 días

La fecha de la acción o del aviso con el que usted no está de acuerdo

Fuente (en inglés): el aviso dice "60 days from the date of this notice", es decir, 60 días a partir de la fecha de este aviso

Si se pasó del plazo

En el caso de avisos de NY State of Health, si usted lo pide después de 60 días, la Unidad de Apelaciones le pedirá que explique una causa justificada (good cause) para la solicitud tardía.

Cómo pedir una audiencia

• Teléfono: Línea gratuita estatal de OTDA 1-800-342-3334 (tenga su aviso a la mano; TTY: llame al 711 y pida el 1-877-502-6155)
• En línea: Formulario de solicitud de audiencia imparcial en línea de OTDA (el enlace está en su aviso)
• Fax: Envíe por fax una copia de su aviso al (518) 473-6735
• Correo: Fair Hearing Section, New York State Office of Temporary and Disability Assistance, P.O. Box 1930, Albany, New York 12201 (guarde una copia)
• En persona: OTDA Office of Administrative Hearings, 5 Beaver Street, New York, NY 10004, o 40 North Pearl Street, Albany, NY 12243
• Teléfono: Para un aviso de NY State of Health: llame al 1-855-355-5777, o envíe el formulario DOH-5231 subiéndolo a su cuenta, por fax al 1-855-900-5557, o por correo a NY State of Health Appeal Unit, P.O. Box 11729, Albany, NY 12211

otda.ny.gov · 1-800-342-3334

Dirección postal

Fair Hearing Section, New York State Office of Temporary and Disability Assistance, P.O. Box 1930, Albany, New York 12201

Qué incluir

Envíe una copia completa de su aviso e indique por qué la acción de la agencia es incorrecta. Incluya su nombre, número de caso, dirección, número de teléfono y firma. Guarde una copia para usted.

Cómo mantener sus beneficios durante la apelación

Si la agencia tenía que darle aviso previo, su Medicaid continúa sin cambios hasta la decisión de la audiencia (aid continuing, continuación de la ayuda) si usted pide una audiencia imparcial antes de la fecha de entrada en vigor de la acción indicada en su aviso. La guía del DOH (GIS 25 MA/07) también acepta una solicitud hecha dentro de los 10 días siguientes al envío del aviso por correo, si esa fecha es posterior. En el caso de un aviso de NY State of Health, la cobertura continúa si usted lo pide dentro de los 10 días siguientes a la fecha del aviso o antes de la fecha de entrada en vigor, lo que ocurra después. Si pierde, es posible que tenga que devolver el costo de los beneficios que recibió mientras esperaba.

Ley (en inglés): 18 NYCRR 358-3.6(a)(1); DOH GIS 25 MA/07 (Aug. 1, 2025); N.Y. Soc. Serv. Law 22(4)(a); N.Y. Soc. Serv. Law 18 NYCRR 358-3.5, 358-3.6; DOH notice OHIP-3868

Cuándo se realiza la audiencia

La decisión de la audiencia imparcial se toma en un plazo de 90 días desde su solicitud (avisos modelo de atención administrada del DOH).

Ley (en inglés): DOH Model MMC/MLTC Final Adverse Determination notice (rev. 7/25); N.Y. Soc. Serv. Law 22(4)(a); N.Y. Soc. Serv. Law 18 NYCRR 358-3.5, 358-3.6; DOH notice OHIP-3868

Audiencia más rápida (expedita)

Si una demora pondría en grave riesgo su salud, su vida o su capacidad de funcionar, puede pedir a OTDA una audiencia imparcial acelerada (fast track) y enviar información que muestre por qué (puede subirla en upload.ny.gov). En la ciudad de Nueva York, las audiencias imparciales de emergencia se pueden pedir al 1-800-205-0110. En las apelaciones de elegibilidad de NY State of Health, pídala por escrito con una nota de su proveedor médico (llame al 1-855-355-5777).

Ley (en inglés): N.Y. Soc. Serv. Law 22(4)(a); N.Y. Soc. Serv. Law 18 NYCRR 358-3.5, 358-3.6; DOH notice OHIP-3868

Defensor del pueblo (ombudsman)

Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) (Red Independiente de Defensa del Consumidor) · 1-844-614-8800

Plan de salud de Medicaid (atención administrada) en Nueva York

Apelar primero ante el plan

Pida a su plan un Plan Appeal dentro de los 60 días calendario siguientes a la fecha del aviso, por teléfono, fax, correo o en persona (por correo electrónico o en línea si el plan lo ofrece). Para mantener sus servicios iguales durante el Plan Appeal, pídalo dentro de los 10 días calendario o antes de la fecha en que la decisión entra en vigor, lo que ocurra después. El plan debe decidir en un plazo de 30 días calendario, o de 72 horas en una apelación acelerada (fast track) (hasta 14 días más si se necesita más información). Si el plan dice que no, usted tiene 120 días calendario desde la Final Adverse Determination para pedir a OTDA una audiencia imparcial; para mantener sus servicios iguales, pídala dentro de 10 días. Envíe por correo las solicitudes de audiencia de atención administrada a OTDA, Office of Administrative Hearings, Managed Care Unit, P.O. Box 22023, Albany, New York 12201-2023, o por fax al 518-473-6735.

Luego, una audiencia estatal

120 días

La fecha de la Final Adverse Determination (determinación adversa final) del plan

Si el plan se demora

Si el plan no decide su Plan Appeal (apelación ante el plan) a tiempo (incluida cualquier prórroga), usted puede pedir una audiencia imparcial sin esperar.

Revisión médica externa opcional

Si el plan dijo que el servicio no era médicamente necesario, que era experimental o en investigación, o que estaba disponible dentro de la red, también puede pedir al DFS una External Appeal (apelación externa) dentro de los 4 meses siguientes a la Final Adverse Determination. En estas denegaciones, si el plan no responde a tiempo su Plan Appeal, se revoca la denegación original. Si pide ambas, la decisión de la audiencia imparcial es la final.

Ley (en inglés): NYS DOH Model Medicaid Managed Care Notices (revised 7/25); DOH, Enrollee Right to Fair Hearing and Aid Continuing (Dec. 15, 2017); DOH, Enrollee Right to Fair Hearing and Aid Continuing (Dec. 42 CFR 438.402, 438.408, 438.420

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Carta: solicitud de audiencia imparcial de Medicaid