Revisión externa en Massachusetts: plazo, costo y cómo pedirla
Massachusetts tiene su propia revisión independiente de denegaciones: External Review (Office of Patient Protection) (Revisión Externa, Oficina de Protección del Paciente). Por lo general, usted tiene 4 meses para pedirla.
La revisión externa significa que un médico o revisor ajeno a su plan decide de nuevo. La apelación interna significa que su plan revisa su propia decisión.
Revisado con fuentes oficiales: 30 de octubre de 2026.
Los plazos para apelar son estrictos. Si se acerca un plazo o su atención es urgente, llame hoy a la ayuda gratuita.
Paso 2: Revisión externa en Massachusetts
- Programa
External Review (Office of Patient Protection) (Revisión Externa, Oficina de Protección del Paciente)
- Quién la administra
- Health Policy Commission, Office of Patient Protection (OPP): Planes de salud totalmente asegurados con licencia en Massachusetts, incluidos los planes asegurados de empleadores
- Plazo para pedirla
4 meses
Usted debe enviar su solicitud a la OPP en un plazo de 4 meses a partir de la fecha en que reciba la carta de decisión adversa final.
- El plazo corre desde
La fecha en que usted recibe la carta de decisión adversa final de la aseguradora (la carta que responde a su apelación interna)
- ¿Debo apelar primero ante mi plan?
Normalmente usted debe terminar primero la apelación interna de la aseguradora. Puede omitirla si pide una revisión acelerada (puede pedir una apelación interna acelerada y una revisión externa acelerada al mismo tiempo), o si la aseguradora no decidió su apelación interna a tiempo.
- Cuándo puede ir sin respuesta del plan
30 días después de presentar su apelación interna
- Cuánto tarda la revisión
Estándar: 45 días; Urgente: 72 horas
- Costo
Usted paga una tarifa de $25 por cada revisión externa, pero nunca más de $75 en un año del plan. La OPP puede eximirle de la tarifa por dificultad económica. Los $25 se le reembolsan si la denegación se revierte por completo.
Fuente (en inglés): anótelo en el formulario
- Qué se puede revisar
Denegaciones basadas en la necesidad médica de un servicio que su plan cubre cuando es médicamente necesario. Los servicios que su plan excluye de manera explícita no son elegibles. Las disputas por facturas sorpresa bajo la ley federal también pueden ir a revisión externa (la OPP las envía a MAXIMUS Federal Services). Los planes autoasegurados (self-funded) de empleadores y los planes con licencia en otro estado no son elegibles para la revisión de la OPP.
- ¿La decisión es definitiva?
La decisión es definitiva y obligatoria (vinculante) para usted y para la aseguradora. El tribunal superior (superior court) puede hacerla cumplir.
- Cómo pedirla
Llene el formulario de la OPP Health Insurance External Review Form (en línea, o en papel en inglés o español) y envíelo con una copia de la carta de decisión adversa final y cualquier expediente médico o carta de su proveedor. Envíelo en línea, por correo del Servicio Postal de EE. UU. sin firma requerida a Health Policy Commission, Office of Patient Protection, 50 Milk Street, 8th Floor, Boston, MA 02109, por fax al 617-624-5046, o en persona. Si la OPP acepta su caso, usted tiene 10 días a partir de la carta de la OPP para enviar más expedientes directamente a la agencia de revisión.
Ley (en inglés): Mass. Gen. Laws c. 176O, s. 14; Mass. Gen. Laws c. 958 CMR 3.000
Fuente (en inglés): Formulario de Revisión Externa de Seguro Médico
- Formularios y solicitud en línea
- Teléfono
Escribir mi apelación: cartas gratuitas
Fuentes
Las fuentes oficiales de Massachusetts están en la página de Massachusetts.