Revisión externa en California: plazo, costo y cómo pedirla
California tiene su propia revisión independiente de denegaciones: Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review, IMR). Por lo general, usted tiene 6 meses para pedirla.
La revisión externa significa que un médico o revisor ajeno a su plan decide de nuevo. La apelación interna significa que su plan revisa su propia decisión.
Revisado con fuentes oficiales: 30 de octubre de 2026.
Los plazos para apelar son estrictos. Si se acerca un plazo o su atención es urgente, llame hoy a la ayuda gratuita.
Paso 2: Revisión externa en California
- Programa
Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review, IMR)
- Quién la administra
- Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC): Planes de servicios de atención médica (HMO y otros planes regulados por el DMHC, incluidos los planes de atención administrada de Medi-Cal regulados por el DMHC)
- Departamento de Seguros (Department of Insurance, CDI): Pólizas de seguro médico
- Plazo para pedirla
6 meses
Puede presentar la solicitud dentro de 6 meses. La agencia puede dar más tiempo si sus circunstancias lo justifican.
- El plazo corre desde
La decisión final de la queja formal (grievance) de su plan o aseguradora (o el fin de 30 días sin decisión)
- ¿Debo apelar primero ante mi plan?
Primero presente una queja formal (grievance) ante su plan o aseguradora. Puede solicitar la IMR cuando el plan mantenga la denegación, o cuando hayan pasado 30 días sin una decisión (3 días si la queja formal es urgente). En casos extraordinarios e imperiosos, el DMHC puede omitir el paso de la queja formal.
- Cuándo puede ir sin respuesta del plan
30 días después de presentar su apelación interna; 3 días para una apelación urgente
- Cuánto tarda la revisión
Estándar: 30 días; Urgente: 3 días
- Costo
La IMR es gratuita. Usted no paga cargos de solicitud ni de trámite.
- Qué se puede revisar
Atención que fue denegada, modificada o retrasada porque el plan o la aseguradora dijo que no era médicamente necesaria; denegaciones de tratamiento experimental o en investigación; y reclamos por atención urgente o de emergencia que se denegaron por no ser médicamente necesarios. La IMR no decide las disputas de cobertura (si un servicio está cubierto o no por su contrato); el DMHC las maneja como una queja.
- ¿La decisión es definitiva?
La decisión de la IMR es obligatoria (vinculante) para el plan o la aseguradora.
- Cómo pedirla
Para una póliza de seguro, presente la solicitud ante el CDI en línea o con la solicitud de IMR del CDI y adjunte su tarjeta del seguro y las cartas y Explicaciones de Beneficios (EOB). Para un plan regulado por el DMHC, presente la solicitud ante el DMHC: el plan debe enviarle un formulario de solicitud de IMR del DMHC y un sobre con la dirección ya escrita junto con la decisión sobre su queja formal. Usted puede nombrar a alguien que le ayude, y su médico puede unirse a su solicitud.
Ley (en inglés): Cal. Health & Safety Code 1374.30-1374.36; Cal. Ins. Code 10169-10169.5
Fuente (en inglés): formulario CSD-003-IMR
- Formularios y solicitud en línea
- Solicitud de Revisión Médica Independiente del CDI (CDI Application for Independent Medical Review, CSD-003-IMR)
- Solicitud de IMR en línea y portal de quejas del CDI (CDI online IMR application and complaint portal)
- Formulario de certificación del médico del CDI (CDI Physician Certification Form), para una IMR urgente
- Teléfono
DMHC 1-888-466-2219; CDI 1-800-927-4357
Escribir mi apelación: cartas gratuitas
Fuentes
Las fuentes oficiales de California están en la página de California.