Apelaciones de Medicaid en California: plazo de la audiencia y cómo mantener beneficios

Denegaciones de Medicaid (Medi-Cal) en California

Agencia de Medicaid

Departamento de Servicios de Atención Médica de California (California Department of Health Care Services, DHCS) y las oficinas de servicios sociales de los condados

Quién realiza la audiencia

Departamento de Servicios Sociales de California (California Department of Social Services, CDSS), División de Audiencias Estatales (State Hearings Division)

Plazo para pedir la audiencia

90 días

La fecha del aviso de acción (la acción con la que usted no está de acuerdo)

Si se pasó del plazo

Después de 90 días usted debe demostrar una buena razón para presentar la solicitud tarde, como una enfermedad o una discapacidad. No se puede conceder una audiencia por causa justificada más de 180 días después de la acción.

Regla temporal

Para las audiencias sobre elegibilidad después de una renovación (redeterminación) de Medi-Cal, como la terminación de Medi-Cal, la reducción de beneficios completos a limitados o una parte del costo más alta, usted tiene 120 días desde la fecha en que se envió el aviso por correo. Esta extensión temporal comenzó el 1 de abril de 2023 y sigue vigente hasta nuevo aviso. No se aplica a solicitudes nuevas ni a pedidos de un tratamiento o servicio en particular.

Cómo pedir una audiencia

• En línea: Solicitud de audiencia en línea del CDSS: acms.dss.ca.gov
• Teléfono: División de Audiencias Estatales, línea gratuita 1-800-743-8525 (TDD 1-800-952-8349); también puede pedir una audiencia acelerada por teléfono
• Correo: California Department of Social Services, State Hearings Division, P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-442, Sacramento, California 94244-2430, o al departamento de bienestar social del condado en la dirección que aparece en su aviso
• Formulario: Llene la "Request for State Hearing" que está al reverso de su Notice of Action (aviso de acción)

acms.dss.ca.gov · 1-800-743-8525

Dirección postal

California Department of Social Services, State Hearings Division, P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-442, Sacramento, California 94244-2430

Qué incluir

Su nombre completo, dirección y número de teléfono, el condado que tomó la acción, el programa involucrado y por qué quiere una audiencia. Indique su idioma (y dialecto) si necesita un intérprete, y el nombre y la dirección de cualquier representante autorizado. Guarde una copia.

Cómo mantener sus beneficios durante la apelación

Sus beneficios continúan mientras espera la audiencia (Aid Paid Pending, ayuda pagada mientras se decide la audiencia) si usted pide una audiencia antes de la fecha de entrada en vigor del cambio cuando se requiere un aviso de 10 días, o dentro de 10 días de la fecha del aviso cuando no se requiere.

Ley (en inglés): 42 CFR 431.230; Cal. Welf. & Inst. Code 10951

Cuándo se realiza la audiencia

La audiencia debe programarse para comenzar dentro de 30 días hábiles después de la solicitud, con aviso por escrito al menos 10 días antes.

Ley (en inglés): Cal. Welf. & Inst. Code 10952; Cal. Welf. & Inst. Code 10951

Audiencia más rápida (expedita)

Puede pedir una audiencia acelerada llamando al 1-800-743-8525.

Ley (en inglés): Cal. Welf. & Inst. Code 10951

Defensor del pueblo (ombudsman)

Oficina del Defensor del Pueblo (ombudsman) de Atención Administrada y Salud Mental de Medi-Cal (Medi-Cal Managed Care and Mental Health Office of the Ombudsman) · 1-888-452-8609

Plan de salud de Medicaid (atención administrada) en California

Apelar primero ante el plan

Primero apele ante su plan de atención administrada (managed care) de Medi-Cal, dentro de 60 días calendario del aviso de acción. El plan debe decidir dentro de 30 días, o dentro de 72 horas si la apelación es acelerada. Si el plan dice que no, pida una audiencia estatal dentro de 120 días calendario del Notice of Appeal Resolution (aviso de resolución de la apelación) del plan.

Luego, una audiencia estatal

120 días

La fecha del Notice of Appeal Resolution (aviso de resolución de la apelación) del plan (el aviso de que el plan mantuvo su decisión)

Si el plan se demora

Si el plan no decide su apelación dentro de 30 días, usted puede pedir una audiencia estatal sin esperar.

Revisión médica externa opcional

Si su plan de Medi-Cal está regulado por el DMHC, también puede pedirle al DMHC una Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review) de una denegación por necesidad médica.

Solicitudes tardías

Una solicitud tardía puede aceptarse por causa justificada, pero no más de 180 días después del aviso del plan.

Ley (en inglés): Cal. Welf. & Inst. Code 10951(b), 14197.3; Cal. Health & Safety Code 1374.30(f); Cal. Health & Safety Code 42 CFR 438.402

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Carta: solicitud de audiencia imparcial de Medicaid