Revisión externa en Virginia: plazo, costo y cómo pedirla

Paso 2: Revisión externa en Virginia

Programa

External Review (Revisión Externa)

Quién la administra

• Virginia State Corporation Commission, Bureau of Insurance (Comisión de Corporaciones del Estado de Virginia, Oficina de Seguros; asigna una organización de revisión independiente): Planes totalmente asegurados emitidos en Virginia y planes autoasegurados (self-insured) del empleador que decidieron participar en el proceso de Virginia

Plazo para pedirla

120 días

Una solicitud completa debe llegar a la Bureau of Insurance dentro de los 120 días después de la fecha en que usted recibió el aviso de su derecho a la revisión externa. El revisor decide una revisión estándar dentro de los 45 días.

El plazo corre desde

La fecha en que usted recibe el aviso de su derecho a la revisión externa (por lo general, en la denegación final de la aseguradora)

¿Debo apelar primero ante mi plan?

Por lo general, usted debe terminar primero la apelación interna de la aseguradora. No tiene que hacerlo si la denegación se relaciona con el tratamiento de cáncer, si la aseguradora acepta renunciar a ese requisito, o si presentó una apelación y no recibió una decisión por escrito dentro de los 30 días (a menos que haya aceptado una demora). Si presenta una apelación interna acelerada, puede presentar una revisión externa acelerada al mismo tiempo.

Cuándo puede ir sin respuesta del plan

30 días después de presentar su apelación interna

Costo

La revisión externa es gratuita. La aseguradora paga a la organización de revisión independiente.

Qué se puede revisar

Denegaciones de servicios cubiertos por no ser médicamente necesarios, o por ser experimentales o en investigación (también idoneidad, entorno de atención médica, nivel de atención o eficacia). No son elegibles: las denegaciones fuera de la red, a menos que se basen en la necesidad médica (algunas disputas de pago fuera de la red pueden ir al proceso federal de la Ley Sin Sorpresas, No Surprises Act), Medicare, Medicaid, TRICARE, los beneficios dentales, de la vista y otros beneficios limitados, y los planes autoasegurados que no decidieron participar.

¿La decisión es definitiva?

La decisión es obligatoria (vinculante) para la aseguradora, y para usted, salvo cuando tenga otros recursos bajo la ley estatal o federal. No puede pedir una segunda revisión externa de la misma denegación.

Cómo pedirla

Comuníquese primero con la Bureau of Insurance (externalreview@scc.virginia.gov) para hablar de su caso y de los formularios que necesita. Presente ante la Bureau el External Review Request Form, más el Form 216-B si alguien actúa por usted, el Form 216-C (certificación del médico) para una revisión acelerada, o el Form 216-D para denegaciones de tratamiento experimental o en investigación. Dirección postal: Bureau of Insurance, P.O. Box 1157, Richmond, VA 23218. Después de que se asigne al revisor, usted tiene 5 días hábiles para enviar información adicional.

Ley (en inglés): Va. Code 38.2-3557, 38.2-3560, 38.2-3561, 38.2-3562, 38.2-3563, 38.2-3564, 38.2-3569; Va. Code 14VAC5-216

Fuente (en inglés): Formulario de Solicitud de Revisión Externa, Form 216-A

Formularios y solicitud en línea

• External Review Request Form (Formulario de Solicitud de Revisión Externa, Form 216-A)
• Appointment of Authorized Representative (Designación de representante autorizado, Form 216-B)
• Physician Certification for Expedited External Review Request (Certificación del médico para solicitar revisión externa acelerada, Form 216-C)
• Physician Certification, Experimental or Investigational Denials (Certificación del médico, denegaciones de tratamiento experimental o en investigación, Form 216-D)

www.scc.virginia.gov

Teléfono

1-877-310-6560

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Carta: pida una revisión externa