Apelaciones de Medicaid en Colorado: plazo de la audiencia y cómo mantener beneficios

Denegaciones de Medicaid (Health First Colorado) en Colorado

Agencia de Medicaid

Departamento de Política y Financiamiento de Atención Médica de Colorado, con las oficinas de los condados y los sitios de elegibilidad

Fuente (en inglés): Colorado Department of Health Care Policy and Financing, HCPF

Quién realiza la audiencia

La Oficina de Tribunales Administrativos de Colorado (Colorado Office of Administrative Courts, OAC) lleva a cabo la audiencia; la Oficina de Apelaciones (Office of Appeals) del HCPF emite la decisión final de la agencia y se encarga de las audiencias aceleradas aprobadas

Plazo para pedir la audiencia

60 días

La fecha de su Aviso de Acción

Fuente (en inglés): Notice of Action

Cómo pedir una audiencia

• En línea: Sistema de presentación electrónica de la Oficina de Tribunales Administrativos (Office of Administrative Courts) (debe crear una cuenta): oac.colorado.gov/resources/oac-e-filing-system
• Teléfono: Oficina de Tribunales Administrativos (Office of Administrative Courts) 303-866-5626
• Correo: Office of Administrative Courts, 1525 Sherman St., 4th floor, Denver, CO 80203 (también puede entregarla en persona)
• Fax: 303-866-5909 (10 páginas o menos; las solicitudes más largas envíelas por correo)
• Formulario: Formulario de solicitud de audiencia a nivel estatal de la OAC, o una carta. También puede pedir a su oficina del condado o sitio de elegibilidad una reunión informal dentro de 60 días, al mismo tiempo.

oac.colorado.gov · 303-866-5626

Dirección postal

Office of Administrative Courts, 1525 Sherman St., 4th floor, Denver, CO 80203

Qué incluir

Su nombre y dirección postal, su firma (si envía por correo o por fax), su número de teléfono de día, su número de identificación de miembro de Health First Colorado si lo tiene, la decisión que está apelando (puede incluir una copia de la carta) y el motivo por el que no está de acuerdo. Correo electrónico: oac-gs@state.co.us.

Cómo mantener sus beneficios durante la apelación

Si usted es miembro actual y su cobertura está terminando, o un servicio que ya recibe se está reduciendo o suspendiendo, sus beneficios continúan hasta que haya una decisión final, siempre que la Oficina de Tribunales Administrativos reciba su apelación a más tardar 10 días después de la fecha de la acción (la fecha en que el cambio entra en vigor). No hay continuación de beneficios para una solicitud por primera vez ni para un servicio nuevo que fue denegado.

Ley (en inglés): 42 CFR 431.230

Cuándo se realiza la audiencia

Después de que la Oficina de Tribunales Administrativos reciba su solicitud, le envía por correo la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. En la mayoría de los casos, el juez emite una decisión inicial por escrito dentro de 20 días. Usted puede presentar excepciones por escrito ante la Oficina de Apelaciones del HCPF dentro de los 18 días siguientes a la fecha en que reciba la decisión inicial; luego la Oficina de Apelaciones emite la Decisión Final de la Agencia (Final Agency Decision).

Audiencia más rápida (expedita)

Si esperar podría poner en riesgo su vida o su salud, pida una apelación más rápida (acelerada) cuando solicite la audiencia y explique el motivo de salud. Si se aprueba, el HCPF le llama para programar una audiencia y decide dentro de 3 días hábiles si se trata de un servicio o dentro de 7 días hábiles si se trata de elegibilidad.

Defensor del pueblo (ombudsman)

Defensor del Pueblo (Ombudsman) de Atención Administrada de Health First Colorado · 877-435-7123

Plan de salud de Medicaid (atención administrada) en Colorado

Apelar primero ante el plan

Apele una decisión sobre un servicio ante su plan de salud (organización regional o plan de atención administrada) a más tardar 60 días después de la fecha del Aviso de Decisión Adversa sobre Beneficios. La apelación no tiene que ser por escrito. El plan envía una carta dentro de 2 días hábiles y en la mayoría de los casos decide dentro de 10 días hábiles, o dentro de 72 horas si se aprueba una apelación acelerada. Si no está de acuerdo, pida una Audiencia Imparcial Estatal dentro de los 120 días siguientes a la fecha en que reciba la decisión de apelación del plan. Para seguir recibiendo servicios durante la apelación ante el plan, comuníquese con el plan a más tardar 10 días después de la fecha de la carta; para seguir recibiéndolos durante la audiencia, la Oficina de Tribunales Administrativos debe recibir su solicitud a más tardar 10 días después de la fecha de la decisión final del plan. Si usted no está inscrito en Elevate (Denver Health) Medicaid Choice ni en Rocky Mountain Health Plans Prime y recibe una decisión sobre un servicio de salud física con la que no está de acuerdo, no hay apelación ante el plan: pida una Audiencia Imparcial Estatal a más tardar 60 días después de la fecha del aviso.

Fuente (en inglés): Notice of Adverse Benefit Determination

Luego, una audiencia estatal

120 días

La fecha en que usted reciba la decisión de apelación de su plan de salud

Si el plan se demora

Si su plan de salud no cumple sus plazos de apelación, usted puede pedir una Audiencia Imparcial Estatal (State Fair Hearing) aunque su apelación no se haya decidido.

Ley (en inglés): Health First Colorado Member Handbook, Part 6 (Appeals); Health First Colorado Member Handbook, Part 42 CFR 438.402, 438.408, 438.420

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Carta: solicitud de audiencia imparcial de Medicaid