Revisión externa en Colorado: plazo, costo y cómo pedirla

Paso 2: Revisión externa en Colorado

Programa

Revisión Externa Independiente (Independent External Review)

Quién la administra

• División de Seguros de Colorado (Colorado Division of Insurance), que asigna a una entidad certificada de revisión externa independiente: Planes de cobertura médica regulados por la División de Seguros (planes individuales y de grupo asegurados)

Plazo para pedirla

4 meses

Usted debe pedir la revisión externa dentro de los 4 meses siguientes a la fecha en que reciba la denegación de su apelación interna. La guía de la División dice que, si usted usó la apelación interna voluntaria de segundo nivel, tiene 60 días después de esa decisión.

El plazo corre desde

La fecha en que usted reciba el aviso de que su apelación interna fue denegada

¿Debo apelar primero ante mi plan?

Primero debe pasar por al menos un nivel de apelación interna. Si su situación es urgente, puede pedir una revisión externa acelerada al mismo tiempo que una apelación interna acelerada.

Costo

La compañía de seguros paga el costo de la revisión externa. No hay un monto mínimo del reclamo.

Qué se puede revisar

Denegaciones de una autorización previa para un beneficio cubierto; denegaciones porque la atención no es médicamente necesaria, apropiada, eficaz o eficiente, o no es en el entorno o nivel de atención adecuado; tratamiento experimental o en investigación (su médico debe certificar por escrito por qué es necesario); denegaciones en las que un médico demuestra que una exclusión no se aplica; medicamentos que ya no están disponibles en Colorado porque el fabricante los retiró; y si las protecciones de Colorado sobre atención fuera de la red (facturas sorpresa) se aplican a su atención.

¿La decisión es definitiva?

La decisión es obligatoria (vinculante) para usted y para la compañía de seguros. Una decisión a su favor crea, en cualquier juicio posterior, la presunción de que la denegación no fue apropiada.

Cómo pedirla

Envíe su solicitud a su compañía de seguros, siguiendo las instrucciones de la carta de denegación de la apelación interna. La compañía se comunica con la División de Seguros, que elige a la organización de revisión independiente, y luego la compañía le informa por escrito cuál es. Usted puede enviar información nueva directamente al revisor dentro de los 5 días hábiles siguientes a ese aviso.

Ley (en inglés): C.R.S. 10-16-113.5

Teléfono

303-894-7490; 800-930-3745

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Carta: pida una revisión externa