Revisión externa en Pensilvania: plazo, costo y cómo pedirla
Pensilvania tiene su propia revisión independiente de denegaciones: Independent External Review (Revisión Externa Independiente). Por lo general, usted tiene 4 meses para pedirla.
La revisión externa significa que un médico o revisor ajeno a su plan decide de nuevo. La apelación interna significa que su plan revisa su propia decisión.
Revisado con fuentes oficiales: 30 de octubre de 2026.
Los plazos para apelar son estrictos. Si se acerca un plazo o su atención es urgente, llame hoy a la ayuda gratuita.
Paso 2: Revisión externa en Pensilvania
- Programa
Independent External Review (Revisión Externa Independiente)
- Quién la administra
- Pennsylvania Insurance Department (Departamento de Seguros de Pensilvania) (asigna una organización de revisión independiente certificada): Planes asegurados del empleador, planes comprados en Pennie y planes comprados directamente a una compañía de seguros
- Plazo para pedirla
4 meses
Usted debe pedir una Independent External Review (Revisión Externa Independiente) dentro de los 4 meses después de recibir el aviso de denegación (por lo general la 'Final Adverse Benefit Determination Letter', carta de decisión adversa final sobre beneficios).
- El plazo corre desde
La fecha en que usted recibió el aviso de la decisión adversa sobre beneficios o de la decisión adversa final sobre beneficios
- ¿Debo apelar primero ante mi plan?
Usted debe terminar primero la apelación interna de su aseguradora. Se considera que la terminó si la aseguradora no decidió su apelación dentro de 30 días (a menos que usted haya aceptado una demora), si la aseguradora renuncia a la apelación interna, o si la aseguradora no cumplió las reglas de la apelación interna. Si su vida o su salud están en grave riesgo, puede pedir una revisión externa acelerada al mismo tiempo que una apelación interna acelerada.
- Cuándo puede ir sin respuesta del plan
30 días después de presentar su apelación interna
- Costo
La revisión externa es gratuita. No se le puede cobrar una tarifa por pedirla; la aseguradora le paga a la organización de revisión.
- Qué se puede revisar
Denegaciones basadas en necesidad médica, idoneidad del servicio, lugar de atención médica, nivel de atención, eficacia de un beneficio cubierto o tratamiento experimental o en investigación, además de disputas sobre las protecciones federales de la Ley Sin Sorpresas (No Surprises Act) en facturación y costos compartidos. No hay un monto mínimo en dólares. Los servicios que su póliza excluye para todos (por ejemplo, un plan que excluye la acupuntura) no son elegibles, y otras quejas y denegaciones administrativas se tramitan por el proceso de quejas.
- ¿La decisión es definitiva?
La decisión es final y obligatoria (vinculante) para la aseguradora y para usted, excepto por otros recursos que usted pueda tener según la ley federal o estatal. No puede pedir una segunda revisión externa de la misma denegación.
- Cómo pedirla
Presente la solicitud en línea, o imprima el formulario y envíelo con su carta de denegación, una copia de su tarjeta del seguro, información sobre su proveedor y cualquier expediente médico por correo electrónico (RA-IN-ExternalReview@pa.gov), fax (717-231-7960) o correo postal (Pennsylvania Insurance Department, Attn: Bureau of Managed Care, 1311 Strawberry Square, Harrisburg, PA 17120). Después de que se determine que usted es elegible, puede enviar más información a la organización de revisión asignada dentro de 15 días hábiles. Una revisión estándar se decide dentro de 45 días.
Ley (en inglés): 40 P.S. 991.2164.1-991.2164.14 (Act 146 of 2022, effective January 1, 2024)
- Formularios y solicitud en línea
- Online request for Independent External Review (solicitud en línea de Revisión Externa Independiente)
- Independent External Review request form, print and send (formulario de solicitud de Revisión Externa Independiente, para imprimir y enviar)
- Physician Certification Form (Formulario de Certificación del Médico) (para revisión acelerada)
- Teléfono
Escribir mi apelación: cartas gratuitas
Fuentes
Las fuentes oficiales de Pensilvania están en la página de Pensilvania.