Apelaciones de Medicaid en Pensilvania: plazo de la audiencia y cómo mantener beneficios

Denegaciones de Medicaid (Medical Assistance (Asistencia Médica, el Medicaid de Pensilvania); atención administrada (managed care) de HealthChoices) en Pensilvania

Agencia de Medicaid

Pennsylvania Department of Human Services (DHS) (Departamento de Servicios Humanos de Pensilvania) y las County Assistance Offices (Oficinas de Asistencia del Condado)

Quién realiza la audiencia

DHS Bureau of Hearings and Appeals (BHA) (Oficina de Audiencias y Apelaciones del DHS)

Plazo para pedir la audiencia

30 días

La fecha del aviso escrito de la decisión o acción

Si se pasó del plazo

Si no se envió un aviso escrito, usted tiene 60 días desde la acción. Si la oficina no envió un aviso requerido o cometió un error administrativo, usted tiene 6 meses desde la acción; después de 6 meses todavía puede apelar por escrito con una declaración firmada en la que diga que no conocía sus derechos de apelación o que pensaba que el problema se estaba resolviendo, que cree que la oficina se equivocó y que apela de buena fe.

Cómo pedir una audiencia

• Correo: Envíe una apelación por escrito a la oficina que le mandó el aviso (por lo general su County Assistance Office, Oficina de Asistencia del Condado). Su aviso explica dónde y cómo apelar.
• Formulario: Use el formulario de apelación que viene con su aviso.
• Teléfono: Una apelación oral debe ponerse por escrito y firmarse dentro de 3 días laborables; la County Assistance Office (Oficina de Asistencia del Condado) le ayudará.

1-877-395-8930

Cómo mantener sus beneficios durante la apelación

Si el DHS planea reducir o terminar su Medical Assistance, el aviso previo indica una fecha 10 días calendario después de que se envió el aviso por correo. Si su apelación se recibe o tiene matasellos a más tardar en esa fecha, sus beneficios continúan hasta la decisión de la audiencia, a menos que usted diga que no quiere que continúen.

Ley (en inglés): 55 Pa. Code 133.4(b), 275.4(a)(3); 55 Pa. Code 275.3, 275.4

Cuándo se realiza la audiencia

Las audiencias se programan lo antes posible, con al menos 10 días de aviso. Se debe emitir una decisión final dentro de 90 días de la apelación para Medical Assistance; si se atrasa, es posible que usted pueda obtener asistencia provisional.

Ley (en inglés): 55 Pa. Code 275.4(c)-(e); 55 Pa. Code 275.3, 275.4

Audiencia más rápida (expedita)

En HealthChoices, si su médico o dentista dice que esperar podría dañar su salud, llame al DHS al 1-800-798-2339, envíe un correo electrónico a RA-PWCGFHteam@pa.gov o envíe su solicitud por fax al 717-772-6328; su médico debe enviar por fax una carta firmada al 717-772-6328 o testificar. El DHS realiza una audiencia por teléfono y decide dentro de 3 días hábiles.

Ley (en inglés): 55 Pa. Code 275.3, 275.4

Plan de salud de Medicaid (atención administrada) en Pensilvania

Apelar primero ante el plan

Presente una Grievance (queja formal) ante su plan de HealthChoices dentro de 60 días del aviso que denegó, redujo o cambió un servicio. El plan decide dentro de 30 días; una Grievance acelerada se decide dentro de 72 horas de su solicitud (o 48 horas después de la carta de su médico, lo que ocurra primero). Si no está de acuerdo, pida al DHS una Fair Hearing (audiencia imparcial) por escrito, con matasellos dentro de 120 días de la fecha del aviso de la decisión sobre la Grievance: DHS, OMAP - HealthChoices Program, Complaint, Grievance and Fair Hearings, P.O. Box 2675, Harrisburg, PA 17105-2675; fax 717-772-6328; correo electrónico RA-PWCGFHteam@pa.gov. Para conservar los servicios que ya recibe: presente la Grievance dentro de 10 días de la fecha del primer aviso del plan; después de una decisión sobre la Grievance, pida la revisión externa o la Fair Hearing (entregada en persona o con matasellos) dentro de 15 días de la fecha del aviso de esa decisión.

Luego, una audiencia estatal

120 días

La fecha del aviso de la decisión del plan sobre su Grievance (queja formal) (o Queja de Primer Nivel)

Si el plan se demora

Si el plan no decide su Queja o Grievance (queja formal) a tiempo, usted puede pedir una Fair Hearing (audiencia imparcial) dentro de 120 días desde la fecha del aviso que le informa que el plan no decidió.

Revisión médica externa opcional

Después de una decisión sobre una Grievance (queja formal), también puede pedirle al plan, por teléfono o por carta, una revisión externa de la queja formal dentro de 15 días de recibir la decisión (2 días hábiles para una decisión acelerada sobre una Grievance). El plan la envía al Pennsylvania Insurance Department (Departamento de Seguros de Pensilvania), que organiza la revisión independiente; la decisión llega dentro de 60 días. Usted puede pedir una revisión externa, una Fair Hearing (audiencia imparcial), o ambas.

Ley (en inglés): DHS HealthChoices Physical Health notice templates GG(14), GG(15), GG(17) (agreement effective 1/1/2024); 40 P.S. 991.2161, 991.2162

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Carta: solicitud de audiencia imparcial de Medicaid