Revisión externa en Carolina del Norte: plazo, costo y cómo pedirla
Carolina del Norte tiene su propia revisión independiente de denegaciones: External Review (Revisión Externa; Health Insurance Smart NC). Por lo general, usted tiene 120 días para pedirla.
La revisión externa significa que un médico o revisor ajeno a su plan decide de nuevo. La apelación interna significa que su plan revisa su propia decisión.
Revisado con fuentes oficiales: 30 de octubre de 2026.
Los plazos para apelar son estrictos. Si se acerca un plazo o su atención es urgente, llame hoy a la ayuda gratuita.
Paso 2: Revisión externa en Carolina del Norte
- Programa
External Review (Revisión Externa; Health Insurance Smart NC)
- Quién la administra
- N.C. Department of Insurance, Health Insurance Smart NC (Departamento de Seguros de Carolina del Norte; asigna una organización de revisión independiente): Planes de salud asegurados en Carolina del Norte y el State Health Plan for Teachers and State Employees (Plan de Salud Estatal para Maestros y Empleados Estatales)
- Plazo para pedirla
120 días
Presente su solicitud dentro de los 120 días después de recibir el aviso de la decisión final de la aseguradora. Si Smart NC pide información que falta, debe recibirse dentro de los 150 días después de la fecha de la decisión de la aseguradora. El revisor decide una revisión estándar dentro de los 45 días después de que Smart NC recibe la solicitud.
- El plazo corre desde
La fecha en que usted recibe la decisión final de la aseguradora sobre su apelación o queja formal (para la revisión acelerada, la denegación inicial o la decisión sobre la apelación)
- ¿Debo apelar primero ante mi plan?
Usted debe terminar primero el proceso de apelación y queja formal de la aseguradora, a menos que la aseguradora renuncie a ese requisito o no decida su queja formal de segundo nivel dentro de los 60 días. Para la revisión acelerada, puede presentar la solicitud cuando pida a la aseguradora una apelación acelerada si su condición es urgente.
- Cuándo puede ir sin respuesta del plan
60 días después de presentar su apelación interna
- Cuánto tarda la revisión
Urgente: 3 días
- Costo
La revisión externa es gratuita. La aseguradora paga las tarifas de la organización de revisión.
- Qué se puede revisar
Denegaciones basadas en la necesidad médica (noncertifications) de un servicio que parece ser un beneficio cubierto, ya sea que usted haya recibido la atención o no. Otros tipos de denegaciones no son elegibles. No están cubiertos: los planes autoasegurados (self-funded) de empleadores, Medicare, Medicaid, los beneficios dentales, de la vista, los suplementos de Medicare, el cuidado a largo plazo, las enfermedades especificadas, la compensación laboral (workers' compensation), y la cobertura de crédito o de ingresos por discapacidad.
- ¿La decisión es definitiva?
La decisión es obligatoria (vinculante) para la aseguradora, y para usted, salvo cuando tenga otros recursos bajo la ley federal o estatal. Si el revisor revoca la denegación, el plan debe dar la cobertura o el pago dentro de los 3 días (1 día si es acelerada). No puede pedir otra revisión del mismo caso.
- Cómo pedirla
Para una revisión estándar, use el External Review Request Form en línea o el formulario para imprimir y enviar por correo o fax. Para una revisión acelerada, use el formulario para imprimir y enviar por correo o fax con el Physician Certification Form firmado por su proveedor. Usted tiene 7 días después de que se asigne al revisor para enviar más información. Puede nombrar a un representante autorizado, incluido su proveedor.
Ley (en inglés): N.C. Gen. Stat. 58-50-75, 58-50-79, 58-50-80, 58-50-82, 58-50-84, 58-50-92
Fuente (en inglés): Formulario de Solicitud de Revisión Externa
- Formularios y solicitud en línea
- Teléfono
Escribir mi apelación: cartas gratuitas
Fuentes
Las fuentes oficiales de Carolina del Norte están en la página de Carolina del Norte.