Revisión externa en Nueva Jersey: plazo, costo y cómo pedirla
Nueva Jersey tiene su propia revisión independiente de denegaciones: Programa Independiente de Apelaciones de Atención Médica, apelación externa. Por lo general, usted tiene 4 meses para pedirla.
La revisión externa significa que un médico o revisor ajeno a su plan decide de nuevo. La apelación interna significa que su plan revisa su propia decisión.
Revisado con fuentes oficiales: 30 de octubre de 2026.
Los plazos para apelar son estrictos. Si se acerca un plazo o su atención es urgente, llame hoy a la ayuda gratuita.
Paso 2: Revisión externa en Nueva Jersey
- Programa
Programa Independiente de Apelaciones de Atención Médica, apelación externa
Fuente (en inglés): Independent Health Care Appeals Program, IHCAP
- Quién la administra
- Departamento de Banca y Seguros de NJ (NJ Department of Banking and Insurance), por medio de su organización independiente de revisión de utilización contratada (independent utilization review organization, IURO), Maximus Federal: Planes de salud totalmente asegurados emitidos en Nueva Jersey y planes de atención administrada (managed care) de NJ FamilyCare (Medicaid)
- Plazo para pedirla
4 meses
Por lo general, usted debe presentar la apelación dentro de los 4 meses siguientes a la fecha en que reciba la decisión sobre su apelación interna. Si usted tiene NJ FamilyCare (Medicaid), tiene 60 días a partir de la fecha en que reciba la decisión de apelación interna del plan.
- El plazo corre desde
La fecha en que usted reciba la decisión del plan sobre su apelación interna
- ¿Debo apelar primero ante mi plan?
Por lo general, usted debe terminar primero la apelación interna del plan. Puede pasar directamente a la apelación externa si el plan no cumplió sus plazos de apelación interna, si el plan renunció a la revisión interna, o si usted pide al mismo tiempo una apelación interna acelerada y una apelación externa acelerada.
- Cuánto tarda la revisión
Urgente: 48 horas
- Costo
No hay ningún costo. Una ley de 2025 eliminó la tarifa de presentación, y el plan (la aseguradora) paga el costo de la revisión.
- Qué se puede revisar
Denegaciones de administración de utilización (utilization management): atención o pago denegado, reducido o terminado por no ser médicamente necesario, por ser experimental o en investigación, cosmético, dental en lugar de médico, o por una condición preexistente excluida, y solicitudes denegadas para ver a un proveedor fuera de la red cuando la red no tiene un proveedor calificado (excepción dentro del plan). No son elegibles: los planes autofinanciados (self-funded), Medicare y Medicare Advantage, los planes emitidos en otro estado y los servicios que no están cubiertos según los términos del plan.
- ¿La decisión es definitiva?
La decisión es obligatoria (vinculante) para usted y para el plan, salvo que haya otros recursos disponibles según la ley estatal o federal.
- Cómo pedirla
Presente la solicitud en línea en njihcap.maximus.com, o imprima el formulario allí (o pida a Maximus que le envíe uno por correo o fax) y envíelo por fax al 585-425-5296 o por correo a Maximus Federal – NJ IHCAP, 3750 Monroe Avenue, Suite 705, Pittsford, NY 14534. Adjunte copias de las decisiones de la Etapa 1 y/o la Etapa 2 del plan, la denegación inicial del plan, el resumen de cobertura de su manual para miembros o certificado de cobertura, sus expedientes médicos y cartas, y un consentimiento firmado y una autorización para divulgar expedientes médicos (necesarios si su proveedor presenta la apelación por usted). Envíe solo copias; no se devuelven los originales.
Ley (en inglés): DOBI Semi-Annual IHCAP Report (Jan.-June 2025); N.J.S.A. 26:2S-11, 26:2S-12 (as amended by P.L.2025, c.75)
- Formularios y solicitud en línea
- Teléfono
Maximus Federal 888-866-6205; DOBI IHCAP 1-888-393-1062
Escribir mi apelación: cartas gratuitas
Fuentes
Las fuentes oficiales de Nueva Jersey están en la página de Nueva Jersey.