Apelaciones de Medicaid en Nueva Jersey: plazo de la audiencia y cómo mantener beneficios

Denegaciones de Medicaid (NJ FamilyCare (Medicaid)) en Nueva Jersey

Agencia de Medicaid

Departamento de Servicios Humanos de Nueva Jersey (New Jersey Department of Human Services), División de Asistencia Médica y Servicios de Salud (Division of Medical Assistance and Health Services, DMAHS), con las agencias de bienestar social de los condados

Quién realiza la audiencia

La Oficina de Derecho Administrativo de Nueva Jersey (New Jersey Office of Administrative Law, OAL) lleva a cabo la audiencia; el Director del DMAHS emite la decisión final de la agencia

Plazo para pedir la audiencia

30 días

La fecha del aviso (el reglamento da 20 días desde que se recibe el aviso; el DMAHS agrega 10 días por el envío por correo, por lo que los avisos dicen 30 días desde la fecha del aviso)

Cómo pedir una audiencia

• Correo: Envíe una solicitud por escrito que diga que no está de acuerdo con la decisión, con una copia de su aviso, a Division of Medical Assistance and Health Services, Attn: Fair Hearing Unit, P.O. Box 712, Trenton, NJ 08625
• Fax: Fax de la Unidad de Audiencias Imparciales (Fair Hearing Unit) del DMAHS: 609-588-2435
• Formulario: Siga las instrucciones de la audiencia imparcial (fair hearing) que aparecen en su aviso. La solicitud debe hacerse dentro de los 30 días siguientes a la fecha del aviso, con comprobante de envío por correo o por fax dentro de ese plazo.

1-800-701-0710

Dirección postal

Division of Medical Assistance and Health Services, Attn: Fair Hearing Unit, P.O. Box 712, Trenton, NJ 08625

Qué incluir

Una declaración por escrito que diga que no está de acuerdo con la decisión, y una copia de su aviso de elegibilidad.

Ley (en inglés): N.J.A.C. 10:49-10.3(b)

Cómo mantener sus beneficios durante la apelación

Desde el 1 de julio de 2026, los beneficios no continúan automáticamente. Cuando usted pide una audiencia imparcial (fair hearing), debe elegir (optar por) mantener sus beneficios al mismo nivel mientras la audiencia está pendiente. Si no opta por ello, sus beneficios se suspenden. Si mantiene los beneficios y pierde, el estado puede recuperar el costo de los servicios que usted recibió, por lo general no por el tiempo posterior a los primeros 90 días. Si usted decide que se suspendan los beneficios y gana, se le restablecen los beneficios desde la fecha anterior.

Ley (en inglés): N.J.A.C. 10:49-10.4(b); N.J.A.C. 42 CFR 431.230; N.J.A.C. 10:49-10.3(b)

Plan de salud de Medicaid (atención administrada) en Nueva Jersey

Apelar primero ante el plan

Primero apele ante su plan de salud de NJ FamilyCare, dentro de los 60 días calendario siguientes a la fecha en que el plan envíe la carta de denegación. Solo hay un nivel de apelación interna. Si el plan dice que no, usted puede pedir una Audiencia Imparcial de Medicaid (Medicaid Fair Hearing) dentro de los 120 días calendario siguientes a la carta de denegación de la apelación interna, y también puede pedir una apelación externa del IHCAP dentro de 60 días. Para seguir recibiendo servicios durante la audiencia imparcial, pídalo dentro de los 10 días calendario siguientes a la carta de denegación del plan o antes del fin de su autorización aprobada, lo que ocurra después.

Luego, una audiencia estatal

120 días

La fecha de la carta de denegación de la apelación interna del plan de salud

Revisión médica externa opcional

Después de la apelación interna del plan, usted también puede pedir una apelación externa ante un revisor independiente por medio del IHCAP del DOBI, dentro de los 60 días siguientes a la fecha en que reciba la decisión del plan. Para seguir recibiendo servicios durante la apelación externa, preséntela a más tardar el último día de su autorización aprobada o dentro de los 10 días calendario siguientes a la carta de denegación del plan, lo que ocurra después.

Ley (en inglés): 42 CFR 438.402, 438.408, 438.420

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Carta: solicitud de audiencia imparcial de Medicaid