Revisión externa en Maryland: plazo, costo y cómo pedirla

Paso 2: Revisión externa en Maryland

Programa

Queja de Apelaciones y Quejas Formales (Appeals and Grievance) ante la Maryland Insurance Administration (revisión por una organización de revisión independiente)

Quién la administra

• Maryland Insurance Administration, Appeals and Grievance Unit (Unidad de Apelaciones y Quejas Formales): Planes de salud asegurados y HMO regulados en Maryland

Plazo para pedirla

4 meses

Usted puede presentar una queja ante el Comisionado de Seguros (Insurance Commissioner) dentro de los 4 meses después de recibir la decisión sobre su queja formal. El Comisionado debe decidir en un plazo de 45 días (24 horas en un caso de emergencia) y puede tardar hasta 30 días hábiles más si falta información que pidió.

El plazo corre desde

La fecha en que usted recibe la decisión de la aseguradora o HMO sobre su queja formal (o la decisión adversa)

¿Debo apelar primero ante mi plan?

Por lo general, usted debe terminar primero el proceso de queja formal de la aseguradora o HMO. Puede ir directamente a la MIA si la aseguradora renuncia a este requisito, si no siguió las reglas del proceso de queja formal, si usted demuestra una razón de peso (por ejemplo, que una demora podría causar un daño grave) o si no recibe una decisión sobre su queja formal para el día hábil 30. Si se trata de una decisión de cobertura sobre una afección urgente y la atención aún no se ha prestado, puede presentar su caso ante la MIA sin apelar primero.

Cuándo puede ir sin respuesta del plan

30 días hábiles después de presentar su apelación interna

Cuánto tarda la revisión

Urgente: 24 horas

Costo

La Maryland Insurance Administration no cobra ninguna tarifa por presentar una queja.

Qué se puede revisar

Denegaciones de atención por no ser médicamente necesaria, incluidos asuntos cosméticos, dentales, experimentales o en investigación, de autorización previa y de medicamentos recetados. En las cuestiones de necesidad médica, el Comisionado recibe asesoría de una organización de revisión independiente o de un experto médico. La MIA también puede revisar otras decisiones de cobertura, pero es posible que no pasen a un experto médico independiente.

¿La decisión es definitiva?

Si se determina que el tratamiento es médicamente necesario, el Comisionado puede revocar la denegación y ordenar a la aseguradora o HMO que pague conforme a su póliza. La aseguradora tiene que probar que su decisión fue correcta, y cualquiera de las partes puede pedir una audiencia sobre la decisión del Comisionado.

Cómo pedirla

Presente la queja en línea por el portal seguro para consumidores de la MIA, o envíe por correo o fax el formulario de queja de Seguros de Vida y Salud (Life and Health) con la autorización firmada para divulgar sus expedientes médicos a: Maryland Insurance Administration, Attn: Consumer Complaint Investigation, Life and Health/Appeals and Grievance, 200 St. Paul Place, Suite 2700, Baltimore, MD 21202. Fax 410-468-2270 (Appeals and Grievance) o 410-468-2260 (Life and Health). También puede enviar un correo electrónico a agcomplaints.mia@maryland.gov. Adjunte las cartas de denegación y de decisión sobre la queja formal, y cualquier información que quiera que se considere.

Ley (en inglés): Md. Code, Insurance 15-10A-02(b)-(d), 15-10A-03, 15-10D-02

Formularios y solicitud en línea

• Formulario de queja de Seguros de Vida y Salud de la MIA (con autorización para divulgar expedientes médicos)
• Portal de quejas en línea para consumidores de la MIA

enterprise.insurance.maryland.gov

Teléfono

410-468-2000 or 1-800-492-6116 (TTY 1-800-735-2258)

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Carta: pida una revisión externa