Apelaciones de Medicaid en Hawái: plazo de la audiencia y cómo mantener beneficios

Denegaciones de Medicaid (Med-QUEST (Medicaid de Hawái, atención administrada QUEST Integration)) en Hawái

Agencia de Medicaid

Departamento de Servicios Humanos de Hawái (Hawaii Department of Human Services), División Med-QUEST (Med-QUEST Division)

Quién realiza la audiencia

Departamento de Servicios Humanos de Hawái (Hawaii Department of Human Services), Oficina de Apelaciones Administrativas (Administrative Appeals Office, AAO)

Plazo para pedir la audiencia

90 días

La fecha del aviso (Med-QUEST debe RECIBIR la solicitud dentro de 90 días calendario; si el día 90 es fin de semana o feriado, el siguiente día laborable)

Cómo pedir una audiencia

• Teléfono: Llame a Med-QUEST: Oahu 808-524-3370, Islas Vecinas (Neighbor Islands) 800-316-8005 (TTY 711)
• Correo: Envíe la solicitud por correo a su oficina de elegibilidad de Med-QUEST (la dirección que aparece en su aviso)
• En persona: En una oficina de elegibilidad de Med-QUEST
• Formulario: Formulario DHS 1161 Request for a Hearing, u otros medios electrónicos de uso común

humanservices.hawaii.gov · 808-524-3370; 800-316-8005

Qué incluir

Su nombre, si no está de acuerdo con una acción de la oficina de Med-QUEST (solicitud denegada, cobertura terminada, spenddown, costo compartido o cuota de inscripción) o de su plan de salud de atención administrada (servicio denegado o terminado), una explicación, si quiere Aid Paid Pending (ayuda pagada mientras se decide la audiencia), y su firma, fecha y dirección postal. Un representante debe adjuntar prueba de su autoridad.

Fuente (en inglés): por ejemplo, el formulario DHS 1121

Cómo mantener sus beneficios durante la apelación

Para acciones de elegibilidad o de cobertura de pago por servicio (fee-for-service), su Medicaid se restablece y continúa (Aid Paid Pending, ayuda pagada mientras se decide la audiencia) si Med-QUEST recibe su solicitud de audiencia dentro de los 15 días calendario siguientes a la fecha del aviso. Para la denegación de un plan de salud de atención administrada, pídala dentro de los 10 días calendario siguientes a la fecha del aviso del plan. Marque "Yes" (Sí) para Aid Paid Pending en el formulario. Si la decisión es en su contra, o si usted retira la solicitud, debe devolver el valor de la cobertura que recibió durante ese tiempo.

Ley (en inglés): HAR 17-1703.1-5(b); DHS 1161 Request for a Hearing (Rev. 12/18); HAR 17-1703.1-4, 17-1703.1-5, 17-1703.1-11, 17-1703.1-16

Cuándo se realiza la audiencia

Si no se toma y se cumple una decisión final dentro de los 90 días siguientes a la solicitud de audiencia, las reglas de Hawái disponen la ayuda pagada mientras se decide la audiencia (aid paid pending) a partir del día 91 en algunos casos.

Ley (en inglés): HAR 17-1703.1-16; HAR 17-1703.1-4, 17-1703.1-5, 17-1703.1-11, 17-1703.1-16

Audiencia más rápida (expedita)

Si el plazo normal de la audiencia pondría en peligro su vida o su salud o su capacidad de alcanzar, mantener o recuperar el máximo de sus funciones, pida una audiencia acelerada. El departamento decide dentro de 3 días laborables si la concede; si la concede, la audiencia se decide a más tardar 3 días laborables después de que el departamento reciba la solicitud. Los miembros de atención administrada (managed care) primero deben terminar la apelación acelerada del plan de salud.

Ley (en inglés): HAR 17-1703.1-4, 17-1703.1-5, 17-1703.1-11, 17-1703.1-16

Plan de salud de Medicaid (atención administrada) en Hawái

Apelar primero ante el plan

Si su plan de salud de QUEST Integration deniega o termina un servicio, apele primero ante el plan. Cuando termine el proceso de quejas formales (grievance) y apelaciones del plan, Med-QUEST debe recibir su solicitud de audiencia dentro de los 90 días calendario siguientes a la fecha del aviso. Para seguir recibiendo servicios durante la audiencia, pídalo dentro de los 10 días calendario siguientes al aviso del plan. En un caso urgente, primero debe usar la apelación acelerada del plan.

Luego, una audiencia estatal

90 días

La fecha del aviso, después de que termine el proceso de quejas formales y apelaciones del plan de salud

Ley (en inglés): HAR 17-1703.1-4(b)(3), 17-1703.1-5(b)(2), 17-1703.1-11(d); HAR 42 CFR 438.402, 438.408

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Carta: solicitud de audiencia imparcial de Medicaid