Revisión externa en Virginia Occidental: plazo, costo y cómo pedirla

Paso 2: Revisión externa en Virginia Occidental

Programa

Revisión Externa Independiente (Independent External Review)

Quién la administra

• Oficinas del Comisionado de Seguros de Virginia Occidental (West Virginia Offices of the Insurance Commissioner), que asignan una Organización de Revisión Independiente (Independent Review Organization, IRO) certificada por el estado: Planes de salud asegurados y HMO regulados por la OIC. No incluye Medicaid, WV CHIP, Medicare, otros programas del gobierno ni planes autofinanciados del empleador.

Plazo para pedirla

4 meses

Presente su solicitud ante el Comisionado de Seguros dentro de los 4 meses siguientes a la fecha en que reciba el aviso de denegación.

El plazo corre desde

La fecha en que usted reciba el aviso de la determinación adversa o de la determinación adversa final

¿Debo apelar primero ante mi plan?

Primero debe terminar el proceso interno de queja formal de su aseguradora y obtener una decisión final, a menos que la aseguradora acepte por escrito omitirlo, o que usted no haya recibido una decisión por escrito dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que presentó su queja formal. Si usted califica para una revisión externa acelerada, puede pedirla al mismo tiempo que una queja formal interna acelerada, pero también debe seguir adelante con la revisión interna.

Cuándo puede ir sin respuesta del plan

30 días después de presentar su apelación interna

Costo

No tiene ningún costo para usted. La aseguradora paga el costo de la revisión externa.

Qué se puede revisar

Denegaciones porque los servicios no son médicamente necesarios (incluidos lo apropiado, el entorno, el nivel de atención o la eficacia) o son experimentales o en investigación. El servicio debe ser un beneficio cubierto, o algo que podría estar cubierto en algunas circunstancias. La revisión externa no se puede usar para presentar un reclamo por negligencia médica o profesional.

¿La decisión es definitiva?

La decisión es obligatoria (vinculante) para la aseguradora y el Comisionado de Seguros puede hacerla cumplir. También es obligatoria para usted, pero usted conserva cualquier otro recurso en la corte según la ley estatal o federal. Cualquiera de las partes puede pedir al tribunal de circuito que revise la decisión dentro de los 60 días siguientes a la fecha en que la reciba; la aseguradora debe pagar los beneficios según la decisión, a menos que un tribunal decida otra cosa.

Cómo pedirla

Llene el formulario "Request for Independent External Appeal of a Healthcare Decision" y envíelo con: la carta final de denegación interna de la aseguradora, una copia de su tarjeta del seguro, su certificado de cobertura o folleto de beneficios si lo tiene, y los expedientes médicos o declaraciones del proveedor que quiera que se consideren. Envíelo por correo electrónico a OICHealthPolicy@wv.gov, o por correo a WV Offices of the Insurance Commissioner, ATTN: Health Policy Department, PO Box 50540, Charleston, WV 25305-0540 (fax 304-558-4965). La OIC verifica dentro de 7 días hábiles si la solicitud está completa y es elegible; usted tiene 10 días para enviar lo que falte. Después de la aceptación, puede enviar información nueva, o pedir una conferencia por teléfono, dentro de 10 días.

Ley (en inglés): W. Va. Code 33-16H-1 to 33-16H-4; W. Va. Code St. R. 114-97-5, 114-97-6, 114-97-7, 114-97-13

Fuente (en inglés): Solicitud de apelación externa independiente de una decisión de atención médica; el método que indica la página web de la OIC

Formularios y solicitud en línea

• Formulario de solicitud de revisión externa de la OIC de WV y guía del proceso de revisión externa (WV OIC External Review Request Form and Guide to External Review Process)

www.wvinsurance.gov

Teléfono

1-888-879-9842; 304-720-8584; 304-558-3386

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Carta: pida una revisión externa