Revisión externa en Washington: plazo, costo y cómo pedirla
Washington tiene su propia revisión independiente de denegaciones: Revisión independiente (Independent Review; organización de revisión independiente, Independent Review Organization, IRO). Por lo general, usted tiene 180 días para pedirla.
La revisión externa significa que un médico o revisor ajeno a su plan decide de nuevo. La apelación interna significa que su plan revisa su propia decisión.
Revisado con fuentes oficiales: 30 de octubre de 2026.
Los plazos para apelar son estrictos. Si se acerca un plazo o su atención es urgente, llame hoy a la ayuda gratuita.
Paso 2: Revisión externa en Washington
- Programa
Revisión independiente (Independent Review; organización de revisión independiente, Independent Review Organization, IRO)
- Quién la administra
- Organizaciones de revisión independiente (Independent Review Organizations) certificadas, asignadas por medio del registro rotativo del Comisionado de Seguros: Planes de salud regulados por el OIC (planes individuales y de grupo asegurados por la aseguradora)
- Plazo para pedirla
180 días
Usted tiene hasta 180 días para pedir la revisión externa (independiente). Si no la pide, la decisión de la revisión interna queda firme y obligatoria.
- El plazo corre desde
El aviso de la aseguradora de su decisión final de revisión interna
- ¿Debo apelar primero ante mi plan?
Usted debe obtener primero una decisión interna final, a menos que la aseguradora no haya seguido estrictamente sus reglas o plazos de revisión interna (en ese caso el proceso interno se considera terminado), la aseguradora renuncie a ese requisito, o la revisión sea sobre una decisión de factura sorpresa (surprise billing o balance billing) bajo RCW 48.43.525. En casos urgentes, una aseguradora aún puede exigirle que termine primero la apelación interna.
- Cuánto tarda la revisión
Estándar: 20 días
- Costo
La aseguradora debe ofrecer la revisión independiente sin costo para usted ni para su proveedor y paga los cargos de la IRO.
- Qué se puede revisar
Decisiones de denegar, cambiar, reducir o terminar la cobertura o el pago de un servicio de atención médica, incluidas las de necesidad médica, idoneidad, entorno de atención médica, nivel de atención y eficacia, tratamiento experimental o en investigación, y decisiones de factura sorpresa (surprise billing o balance billing). No hay un monto mínimo en dólares. Los planes autoasegurados (self-funded) del empleador, Medicare, TRICARE y las pólizas de beneficios limitados (solo dental, solo de la vista, solo de accidentes, ingreso por discapacidad, cuidado a largo plazo, de corto plazo y otras) no están cubiertos.
- ¿La decisión es definitiva?
La decisión de la IRO es obligatoria (vinculante), a menos que haya otros recursos disponibles bajo la ley estatal o federal, y la aseguradora debe cumplirla sin demora.
- Cómo pedirla
Pida a su aseguradora la revisión independiente como se explica en su carta de decisión final. La aseguradora asigna una IRO certificada del registro rotativo del Comisionado de Seguros y debe informarle el nombre y los datos de contacto de la IRO dentro de un día. Después usted tiene al menos 5 días hábiles para enviar más información a la IRO por escrito. La revisión independiente es una revisión de documentos. La aseguradora debe seguir cubriendo el tratamiento en curso que está reduciendo por razones de necesidad médica mientras la revisión está pendiente, si usted lo pide.
Ley (en inglés): RCW 48.43.535; WAC 284-43-3070, 284-43-3130, 284-43-3150(5), 284-43-3170, 284-43A-070, 284-43A-140
- Formularios y solicitud en línea
- Teléfono
Escribir mi apelación: cartas gratuitas
Fuentes
Las fuentes oficiales de Washington están en la página de Washington.