Revisión externa en Vermont: plazo, costo y cómo pedirla

Paso 2: Revisión externa en Vermont

Programa

Independent External Review (Revisión Externa Independiente) (Healthcare External Appeal, Apelación Externa de Atención Médica)

Quién la administra

• Vermont Department of Financial Regulation (Departamento de Regulación Financiera de Vermont) (envía el caso a una organización de revisión independiente): Seguro médico regulado por el DFR

Plazo para pedirla

4 meses

Usted debe pedirla dentro de los 120 días o 4 meses, lo que sea más largo, después de recibir la carta final de denegación de la aseguradora. Una solicitud se considera a tiempo si el DFR recibió una llamada telefónica o una consulta por escrito sobre su caso antes del plazo y usted la confirma en el formulario del DFR dentro de los 10 días laborables.

El plazo corre desde

La fecha en que usted recibe la decisión final de la aseguradora sobre su queja formal y el aviso de derechos de apelación (o la fecha en que la aseguradora renunció, o se considera que renunció, a su proceso de queja formal)

¿Debo apelar primero ante mi plan?

Primero debe terminar la apelación interna de primer nivel de la aseguradora. No tiene que hacerlo si la aseguradora renunció al proceso de queja formal o no cumplió sus plazos de queja formal. En un caso urgente, usted puede pedir una revisión externa acelerada al mismo tiempo que una queja formal interna urgente.

Cuánto tarda la revisión

Estándar: 30 días

Costo

La tarifa de presentación es de $25, con un límite de $75 al año. El DFR la exime o la reduce por dificultades económicas, incluso para las personas elegibles para cupones de alimentos (food stamps), TANF, General Assistance, Medicaid, SSI, asistencia para combustible o asistencia por desempleo; no se necesitan formularios de impuestos. Los $25 se reembolsan si el revisor revoca la denegación.

Qué se puede revisar

Denegaciones porque el servicio no es médicamente necesario; porque su elección de proveedor está limitada de una manera que su contrato o la ley no permite; porque el servicio es experimental, en investigación o un uso de un medicamento fuera de las indicaciones aprobadas (off-label); o una decisión de base médica de que su condición era preexistente, cuando el servicio es un beneficio cubierto.

¿La decisión es definitiva?

La decisión es obligatoria (vinculante) para la aseguradora y para usted, salvo que cualquiera de los dos tenga otros recursos bajo la ley federal o de Vermont.

Cómo pedirla

Complete la DFR External Appeals Application (Request for Independent External Review of a Healthcare Decision, Solicitud de Revisión Externa Independiente de una Decisión de Atención Médica), fírmela y féchela, y envíela con una copia de la carta final de denegación de la aseguradora y la tarifa de $25 (o dígale al DFR que tiene dificultades económicas). Envíela por correo postal a Vermont Department of Financial Regulation, External Appeals, 89 Main Street, Montpelier, VT 05602, o por fax al 802-828-5593, o por correo electrónico al contacto que aparece en la página Healthcare External Appeal del DFR. Si la envía por correo electrónico o por fax, envíe el cheque por correo aparte (o pregunte por ACH). No envíe expedientes médicos por correo electrónico normal; el personal del DFR le dirá cómo enviarlos de forma segura. Usted puede pedir una conferencia telefónica con el revisor y su aseguradora. El DFR reúne los documentos de usted y de la aseguradora y los envía al revisor.

Ley (en inglés): 8 V.S.A. 4089f; DFR Rule H-2011-02 (Revised), Sections 5, 6, 7

Fuente (en inglés): Solicitud de Apelación Externa del DFR

Formularios y solicitud en línea

• DFR External Appeals Application (Solicitud de Apelación Externa del DFR) (Request for Independent External Review of a Healthcare Decision, Solicitud de Revisión Externa Independiente de una Decisión de Atención Médica)

dfr.vermont.gov

Teléfono

802-622-4423 (business hours); urgent after hours 802-232-2878

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Carta: pida una revisión externa