Revisión externa en Utah: plazo, costo y cómo pedirla

Paso 2: Revisión externa en Utah

Programa

Revisión independiente (Independent Review)

Quién la administra

• Departamento de Seguros de Utah (Utah Insurance Department), División de Salud (Health Division), que asigna al azar una organización de revisión independiente aprobada: Planes de beneficios de salud sin derechos adquiridos (no grandfathered) de compañías de seguros, HMO y otras aseguradoras reguladas en Utah. En algunos planes, la aseguradora administra el proceso; pregúntele a su aseguradora. Los planes autofinanciados (self-funded) pueden optar por usarlo.

Plazo para pedirla

180 días

Usted tiene 180 días calendario después de recibir la denegación final de la aseguradora para enviar su solicitud al Departamento de Seguros de Utah. Si la envía a la aseguradora por error, la aseguradora debe reenviarla al Departamento dentro de 1 día hábil.

El plazo corre desde

La fecha en que usted recibe el aviso de la determinación adversa final sobre beneficios (la decisión final de la apelación interna de la aseguradora)

¿Debo apelar primero ante mi plan?

Primero debe terminar la revisión interna de la aseguradora, a menos que la aseguradora acepte omitirla, que la aseguradora no haya seguido su propio proceso de revisión interna (salvo una infracción menor que no le haya perjudicado), o que usted pida una revisión independiente acelerada al mismo tiempo que una revisión interna acelerada.

Costo

Es gratis para usted. No se le puede cobrar una tarifa por pedir la revisión independiente; la aseguradora paga a la organización de revisión independiente.

Qué se puede revisar

Denegaciones, reducciones o terminaciones basadas en la necesidad médica, lo apropiado, el entorno de atención médica, el nivel de atención o la eficacia; tratamientos denegados por ser experimentales o en investigación; y rescisión de la cobertura. Los planes con derechos adquiridos (grandfathered) y los planes de transición no están cubiertos. Primero la aseguradora verifica si usted tenía cobertura, si el servicio es un beneficio cubierto y si usted terminó la revisión interna; usted puede apelar ante el Comisionado de Seguros una determinación de que no es elegible.

¿La decisión es definitiva?

La decisión es obligatoria (vinculante) para la aseguradora y para usted, salvo cuando haya otros recursos disponibles conforme a la ley federal o estatal. Si el revisor revoca la denegación, la aseguradora debe aprobar la cobertura y procesar el beneficio dentro de 1 día hábil.

Cómo pedirla

Llene el formulario de solicitud de revisión independiente, firme la autorización para divulgar sus registros médicos y envíelo, con una copia de su tarjeta del seguro y la carta de denegación, al Departamento de Seguros de Utah por correo, fax o correo electrónico. En un caso urgente o una denegación de tratamiento experimental, agregue la página de certificación del médico. Después de que acepten su solicitud, usted tiene 5 días hábiles para enviar información adicional al revisor.

Ley (en inglés): Utah Code 31A-22-629; Utah Admin. Code R590-261-6, -8, -9, -10, -11

Fuente (en inglés): Independent Review Request Form; un formulario por cada denegación

Formularios y solicitud en línea

• Formulario de solicitud de revisión independiente del Departamento de Seguros de Utah (Utah Insurance Department Independent Review Request Form)

insurance.utah.gov

Teléfono

801-957-9280 (fax 385-465-6047; email healthappeals@utah.gov)

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Carta: pida una revisión externa