Revisión externa en Carolina del Sur: plazo, costo y cómo pedirla

Paso 2: Revisión externa en Carolina del Sur

Programa

External review (Health Carrier External Review Act) (Revisión externa; Ley de Revisión Externa de Aseguradoras de Salud)

Quién la administra

• Su aseguradora de salud, que debe enviar la solicitud al South Carolina Department of Insurance (Departamento de Seguros de Carolina del Sur); SCDOI asigna una organización de revisión independiente (IRO) de forma rotativa: Pólizas de seguro médico y planes HMO regulados por Carolina del Sur (no los planes autoasegurados de ERISA)

Plazo para pedirla

4 meses

Usted debe pedirla dentro de los cuatro meses después de recibir el aviso de que su aseguradora denegó su apelación interna. No hay plazo para una revisión externa acelerada. Los planes con derechos adquiridos (grandfathered) todavía pueden usar la regla estatal anterior: 60 días para una revisión estándar y 15 días para una revisión acelerada.

El plazo corre desde

La fecha en que usted recibe el aviso de que la aseguradora tomó una decisión adversa en su proceso de apelación interna

¿Debo apelar primero ante mi plan?

Normalmente usted debe terminar primero la apelación interna de la aseguradora. Puede pedir una revisión externa acelerada mientras una apelación interna acelerada sigue en curso. Se considera que usted terminó la apelación interna si la aseguradora no sigue las reglas federales de apelación o renuncia a la apelación interna. Para atención que ya recibió, usted debe terminar la apelación interna.

Cuánto tarda la revisión

Estándar: 45 días; Urgente: 72 horas

Costo

La revisión no le cuesta nada. La aseguradora paga la revisión externa.

Qué se puede revisar

Denegaciones, reducciones o terminaciones porque un servicio no cumple los requisitos del plan de necesidad médica, idoneidad, entorno de atención médica, nivel de atención o eficacia, y denegaciones de tratamiento experimental o en investigación para una condición que pone en peligro la vida o causa una discapacidad grave (su médico debe certificar ciertos hechos). No puede obtener revisión externa si su plan no cubre el servicio. Para los planes que no tienen derechos adquiridos (grandfathered) no hay un monto mínimo del reclamo.

¿La decisión es definitiva?

La decisión es obligatoria (vinculante) para la aseguradora. Si el revisor revierte la denegación, la aseguradora debe aprobar el beneficio cubierto. También es obligatoria para usted, excepto cuando tenga otros recursos bajo la ley federal o estatal. Usted no puede pedir una segunda revisión de la misma denegación.

Cómo pedirla

Pídala por escrito a su aseguradora de salud (a la dirección que aparece en su aviso de denegación). Incluya un formulario firmado de autorización para divulgar expedientes médicos y, para denegaciones de tratamiento experimental o en investigación, la certificación de su médico. La aseguradora notifica al Department of Insurance, que asigna una IRO. Luego usted tiene 5 días hábiles después de recibir la carta sobre la asignación para enviar más información a la IRO.

Ley (en inglés): S.C. Code 38-71-144

Teléfono

1-800-768-3467

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Carta: pida una revisión externa