Revisión externa en Míchigan: plazo, costo y cómo pedirla

Paso 2: Revisión externa en Míchigan

Programa

External review under the Patient's Right to Independent Review Act (PRIRA) (Revisión externa bajo la Ley del Derecho del Paciente a una Revisión Independiente)

Quién la administra

• Michigan Department of Insurance and Financial Services (DIFS), Office of Appeals, Legal Research, and Market Regulation (Departamento de Seguros y Servicios Financieros de Michigan, Oficina de Apelaciones, Investigación Legal y Regulación del Mercado): Aseguradoras, HMO y corporaciones de atención médica sin fines de lucro (Blue Cross Blue Shield of Michigan), incluidos los planes asegurados de empleadores

Plazo para pedirla

120 días

La ley de Michigan le da 120 días después de recibir la decisión adversa final para presentar su solicitud ante DIFS. Para una revisión acelerada, DIFS debe recibir su solicitud en un plazo de 10 días después de que usted reciba la denegación.

El plazo corre desde

La fecha en que usted recibe la decisión adversa final de la aseguradora (la decisión sobre su apelación interna)

¿Debo apelar primero ante mi plan?

Usted debe terminar primero la apelación interna de la aseguradora, a menos que la aseguradora no haya decidido a tiempo, haya omitido su proceso interno o no haya seguido las reglas de apelación interna. Si su médico dice que esperar pondría en grave peligro su vida, su salud o su capacidad de recuperar la máxima función, puede presentar una revisión externa acelerada al mismo tiempo que una apelación interna acelerada.

Cuánto tarda la revisión

Urgente: 72 horas

Costo

La revisión externa es gratuita.

Qué se puede revisar

Denegaciones basadas en necesidad médica, idoneidad, entorno de atención médica, nivel de atención o eficacia (una "decisión adversa", adverse determination), y denegaciones de tratamiento experimental o en investigación. DIFS también puede revisar cuestiones puramente contractuales sobre beneficios cubiertos o codificación. El servicio debe parecer razonablemente un beneficio cubierto, y usted debe haber tenido cobertura en la fecha del servicio. Una respuesta tardía de la aseguradora cuenta como denegación.

Fuente (en inglés): su médico debe llenar la Treating Provider Certification de DIFS, formulario FIS 2326

¿La decisión es definitiva?

La decisión de DIFS es el recurso administrativo final. Si la denegación de la aseguradora se revierte, la aseguradora debe cubrir la atención. Una persona que no esté de acuerdo puede pedir al tribunal de circuito (circuit court) que revise la decisión en un plazo de 60 días después de la decisión.

Cómo pedirla

Presente la solicitud en línea con el formulario Health Care Appeals - Request for External Review de DIFS, o envíe el formulario en papel FIS 0018 por correo electrónico a DIFS-HealthAppeal@michigan.gov, por fax al 517-284-8838, o por correo a DIFS - Office of Appeals, Legal Research, & Market Regulation - Appeals Section, P.O. Box 30220, Lansing, MI 48909-7720 (mensajería: 530 W. Allegan Street, 7th Floor, Lansing, MI 48933). Incluya una copia de la denegación final, los motivos de su apelación y los documentos de apoyo. Después de que DIFS acepte su solicitud, usted tiene 7 días hábiles a partir del aviso de DIFS para enviar más información.

Ley (en inglés): MCL 550.1907, 550.1911, 550.1913, 550.1915 (Patient's Right to Independent Review Act, 2000 PA 251)

Formularios y solicitud en línea

• Health Care Appeals - Request for External Review (en línea) (Apelaciones de Atención Médica - Solicitud de Revisión Externa)
• Request for External Review, formulario FIS 0018 (PDF) (Solicitud de Revisión Externa)
• Treating Provider Certification for Experimental/Investigational Denials, formulario FIS 2326 (PDF) (Certificación del Proveedor Tratante para Denegaciones Experimentales o en Investigación)

difs.state.mi.us

Teléfono

1-877-999-6442

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Carta: pida una revisión externa