Revisión externa en Illinois: plazo, costo y cómo pedirla
Illinois tiene su propia revisión independiente de denegaciones: External Review (Revisión Externa) (Health Carrier External Review Act, Ley de Revisión Externa de Aseguradoras de Salud). Por lo general, usted tiene 4 meses para pedirla.
La revisión externa significa que un médico o revisor ajeno a su plan decide de nuevo. La apelación interna significa que su plan revisa su propia decisión.
Revisado con fuentes oficiales: 30 de octubre de 2026.
Los plazos para apelar son estrictos. Si se acerca un plazo o su atención es urgente, llame hoy a la ayuda gratuita.
Paso 2: Revisión externa en Illinois
- Programa
External Review (Revisión Externa) (Health Carrier External Review Act, Ley de Revisión Externa de Aseguradoras de Salud)
- Quién la administra
- Illinois Department of Insurance, Office of Consumer Health Insurance (Departamento de Seguros de Illinois, Oficina de Seguro Médico del Consumidor) (asigna una organización de revisión independiente aprobada): Planes de salud asegurados y HMO regulados en Illinois
- Plazo para pedirla
4 meses
Usted debe presentar la solicitud dentro de los 4 meses siguientes a la fecha en que reciba el aviso de denegación. La ley estatal no da prórroga.
- El plazo corre desde
La fecha en que usted recibe el aviso de la determinación adversa o de la determinación adversa final (denegación)
- ¿Debo apelar primero ante mi plan?
Por lo general, usted debe terminar primero la apelación interna de su plan. Se considera que la terminó si el plan no ha decidido su apelación en 30 días (atención aún no recibida o atención en curso) o en 60 días (atención ya recibida), o en 48 horas en una apelación acelerada, a menos que usted haya aceptado una demora. También puede omitirla si el plan renuncia a ese requisito, si esperar pondría en grave peligro su vida, su salud o su capacidad de recuperar el máximo funcionamiento, si la denegación dice que el tratamiento es experimental y su médico certifica que sería significativamente menos eficaz si no se inicia pronto, o si el plan no siguió las reglas estatales o federales de apelación.
- Cuándo puede ir sin respuesta del plan
30 días después de presentar su apelación interna
- Costo
La revisión externa es gratis para usted. El plan de salud paga el costo total.
- Qué se puede revisar
Denegaciones que implican un juicio médico (necesidad médica, idoneidad, nivel de atención, lugar de la atención médica, duración del tratamiento, eficacia de un beneficio), tratamiento experimental o en investigación, afecciones preexistentes, y rescisión (cancelación retroactiva) de la cobertura por un motivo distinto de la falta de pago de la prima. No se cubren las pólizas de cobertura limitada, como las de solo atención dental, solo atención de la vista, enfermedades específicas, indemnización hospitalaria, cuidado a largo plazo o suplementarias de Medicare.
- ¿La decisión es definitiva?
La decisión es obligatoria (vinculante) para el plan. Es obligatoria para usted, salvo que tenga otros recursos bajo la ley federal o estatal. No puede pedir una segunda revisión externa de la misma denegación.
- Cómo pedirla
Envíe el formulario Request for External Review al IDOI en línea, por medio del IDOI Help Center (Centro de Ayuda del IDOI), por correo electrónico a DOI.externalreview@illinois.gov, por fax al 217-557-8495 o por correo postal a Illinois Department of Insurance, 4800 Wabash Avenue, Springfield, IL 62711. Adjunte una copia de la carta final de denegación (para una revisión acelerada, la carta de denegación más reciente), una copia de su tarjeta de identificación del seguro y los expedientes médicos u otros documentos que quiera que vea el revisor. Agregue el formulario de certificación del médico en los casos urgentes o experimentales, y el formulario de representante autorizado si alguien presenta la solicitud por usted. Envíe solo copias y guarde los originales. Después de que se acepte la revisión, usted tiene 5 días hábiles para enviar más información al revisor.
Ley (en inglés): 215 ILCS 180/20, 25, 30, 35, 40, 42, 45, 70
Fuente (en inglés): Solicitud de Revisión Externa
- Formularios y solicitud en línea
- IDOI Request for External Review (Solicitud de Revisión Externa del IDOI) (revisado 6/2026)
- Physician Certification - Expedited Review (Certificación del médico - Revisión acelerada)
- Physician Certification - Experimental / Investigational Reviews (Certificación del médico - Revisiones de tratamientos experimentales o en investigación)
- Appointment of Authorized Representative (Designación de representante autorizado)
- Teléfono
1-877-850-4740 (TDD 1-866-323-5321)
Escribir mi apelación: cartas gratuitas
Fuentes
Las fuentes oficiales de Illinois están en la página de Illinois.