Revisión externa en Dakota del Sur: plazo, costo y cómo pedirla

Paso 2: Revisión externa en Dakota del Sur

Programa

External Review (Revisión Externa)

Quién la administra

• South Dakota Division of Insurance (División de Seguros de Dakota del Sur) (asigna una Independent Review Organization, organización de revisión independiente): Planes de beneficios de salud asegurados de aseguradoras de salud reguladas en Dakota del Sur

Plazo para pedirla

4 meses

Presente su solicitud por escrito a la División de Seguros dentro de los 4 meses siguientes a que reciba el aviso de la determinación adversa o de la determinación adversa final.

El plazo corre desde

La fecha en que usted recibe el aviso de la determinación adversa o de la determinación adversa final

¿Debo apelar primero ante mi plan?

Por lo general, primero debe terminar el proceso interno de queja formal de la aseguradora. Se considera que lo terminó si la aseguradora no le ha dado una decisión por escrito en un plazo de 30 días después de que usted presentó la queja formal (a menos que usted haya pedido o aceptado una demora); esto no se aplica a las denegaciones de atención ya recibida (revisión retrospectiva), en las que usted debe terminar el proceso interno. Puede pedir una revisión externa acelerada al mismo tiempo que una revisión interna acelerada si esperar pondría en grave peligro su vida, su salud o su capacidad de recuperar al máximo su funcionamiento.

Cuándo puede ir sin respuesta del plan

30 días después de presentar su apelación interna

Costo

La revisión externa es gratuita para usted. La aseguradora de salud paga el costo de la organización de revisión independiente.

Qué se puede revisar

Denegaciones de un servicio cubierto porque la aseguradora dijo que no cumple sus requisitos de necesidad médica, idoneidad, entorno de atención médica, nivel de atención o eficacia; denegaciones porque un tratamiento es experimental o en investigación.

¿La decisión es definitiva?

La decisión es obligatoria (vinculante) para la aseguradora, y para usted salvo en la medida en que tenga otros recursos conforme a la ley federal o estatal. No puede presentar otra revisión externa de la misma denegación. Si la decisión revoca la denegación, la aseguradora debe aprobar la cobertura de inmediato.

Cómo pedirla

Envíe el External Review Request Form completo, con una copia de su tarjeta del seguro, la carta final de denegación de la aseguradora (o su renuncia al proceso interno) y su póliza o folleto de beneficios, a: South Dakota Division of Insurance, Attn: External Review, 124 S. Euclid Ave., 2nd Floor, Pierre, SD 57501; fax 605-773-5369; correo electrónico SDComplaints@state.sd.us. Use los formularios separados para las revisiones aceleradas y para las denegaciones por tratamiento experimental o en investigación.

Ley (en inglés): ARSD 20:06:53:06-08, 20:06:53:12, 20:06:53:21, 20:06:53:23, 20:06:53:29, 20:06:53:33, 20:06:53:54, 20:06:53:66

Fuente (en inglés): Formulario de Solicitud de Revisión Externa

Formularios y solicitud en línea

• External Review Checklist and Request Form (Lista de verificación y formulario de solicitud de revisión externa)
• External Review Request Form for Expedited Review Only (Formulario de solicitud de revisión externa solo para revisión acelerada)
• External Review Request Form for Experimental/Investigational Denials Only (Formulario de solicitud de revisión externa solo para denegaciones por tratamiento experimental o en investigación)

dlr.sd.gov

Teléfono

605-773-3563

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Carta: pida una revisión externa