Apelaciones de Medicaid en Oklahoma: plazo de la audiencia y cómo mantener beneficios

Denegaciones de Medicaid (SoonerCare (Medicaid de Oklahoma)) en Oklahoma

Agencia de Medicaid

Autoridad de Atención Médica de Oklahoma (Oklahoma Health Care Authority, OHCA)

Quién realiza la audiencia

Autoridad de Atención Médica de Oklahoma (Oklahoma Health Care Authority), juez de derecho administrativo (Administrative Law Judge; Grievance Docket) para las decisiones de la OHCA; la mayoría de las decisiones de elegibilidad tomadas por Servicios Humanos de Oklahoma (Oklahoma Human Services, OKDHS) las escucha Servicios Humanos de Oklahoma

Plazo para pedir la audiencia

30 días

La fecha en que la OHCA envía el aviso por escrito (no se cuenta la fecha del aviso; una solicitud enviada por correo se considera presentada cuando la OHCA la recibe)

Cómo pedir una audiencia

• Formulario: Formulario Member Complaint/Grievance Form (Queja/Queja Formal del Miembro; LD-1) para apelar decisiones de la OHCA; Request for State Fair Hearing (Solicitud de Audiencia Imparcial Estatal; LD-1S) después de una apelación ante un plan SoonerSelect. Para una decisión de elegibilidad tomada por Servicios Humanos de Oklahoma, siga las instrucciones de apelación de ese aviso.
• Correo: Oklahoma Health Care Authority, Grievance Docket Clerk, P.O. Drawer 18497, Oklahoma City, OK 73154-0497
• Fax: 405-530-3444
• En línea: Envíe un correo electrónico a docketclerk@okhca.org
• Teléfono: Secretario del Grievance Docket (Grievance Docket Clerk) 405-522-7217 (para preguntas)

405-522-7217

Dirección postal

Oklahoma Health Care Authority, Grievance Docket Clerk, P.O. Drawer 18497, Oklahoma City, OK 73154-0497

Qué incluir

Llene el formulario por completo e incluya los documentos necesarios, o la apelación no se escuchará. Explique el problema, las fechas, los nombres del personal con quien trató y lo que quiere que haga la OHCA, y adjunte una copia del aviso.

Cómo mantener sus beneficios durante la apelación

Cuando envía una solicitud de audiencia por escrito, puede pedir que sus servicios actuales continúen o se restablezcan hasta que la apelación se desestime, se retire o se decida en su contra. Si su solicitud por escrito no indica una cosa ni la otra, los servicios continúan. Algunas denegaciones no califican, como los servicios que superan un límite, las denegaciones de autorización previa de recetas, los medicamentos o servicios que la OHCA no cubre, el bloqueo en farmacia (pharmacy lock-in) y los servicios no ordenados por un proveedor. Si está en un plan SoonerSelect, vea las reglas del plan más abajo.

Ley (en inglés): Okla. Admin. Code 317:2-1-2.6

Cuándo se realiza la audiencia

La OHCA le avisa por escrito la fecha y la hora de la audiencia. Las audiencias suelen ser por teléfono; para pedir una audiencia en persona, envíe el Formulario LD-4 al menos 10 días calendario antes de la audiencia. Las apelaciones de los miembros normalmente se deciden dentro de 90 días de una solicitud presentada a tiempo.

Ley (en inglés): Okla. Admin. Code 317:2-1-2(b)(6), (b)(8)

Audiencia más rápida (expedita)

Pídala al juez de derecho administrativo (Administrative Law Judge), con copia a la división legal de la OHCA (OHCA Legal), si esperar podría poner en peligro su vida, su salud o su capacidad de lograr, mantener o recuperar el máximo de sus funciones. Explique por qué. La solicitud se resuelve dentro de 3 días laborables y, si se aprueba, se emite una decisión dentro de 3 días laborables después de la audiencia.

Ley (en inglés): Okla. Admin. Code 317:2-1-2

Plan de salud de Medicaid (atención administrada) en Oklahoma

Apelar primero ante el plan

Si está en un plan de salud o dental de SoonerSelect, apele ante el plan dentro de 60 días del aviso de decisión adversa. El plan debe decidir dentro de 30 días calendario (puede extender hasta 14 días); el plan maneja las apelaciones aceleradas cuando esperar podría dañar su salud. Las apelaciones de terapia escalonada (step therapy) se deciden dentro de 72 horas (24 horas en casos urgentes). Las decisiones sobre necesidad médica deben tomarlas profesionales clínicos, no programas automatizados. Si el plan confirma la denegación, pida a la OHCA una audiencia imparcial estatal con el Formulario LD-1S dentro de 120 días. Para conservar los servicios durante la apelación ante el plan, pídalo dentro de 10 días calendario del aviso del plan o antes de la fecha de entrada en vigor, lo que ocurra después; durante la audiencia estatal, presente la solicitud dentro de 120 días y pida la continuación de beneficios dentro de 30 días de la decisión de apelación del plan. Las apelaciones sobre la elegibilidad para Medicaid o la inscripción en el plan van directamente a la OHCA.

Luego, una audiencia estatal

120 días

La fecha del aviso del plan que confirma la denegación

Fuente (en inglés): el formulario LD-1S dice el aviso de decisión adversa sobre beneficios, adverse benefit determination

Si el plan se demora

Si el plan no cumple las reglas federales de aviso o de plazos, se considera que usted terminó la apelación del plan y puede pedir a la OHCA una audiencia imparcial estatal (state fair hearing).

Revisión médica externa opcional

La OHCA no ofrece una revisión médica externa para las quejas formales o apelaciones de SoonerSelect.

Ley (en inglés): Okla. Admin. Code 317:2-3-5, 317:2-3-5.1, 317:2-3-6, 317:2-3-9, 317:2-3-12; OHCA Form LD-1S

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Carta: solicitud de audiencia imparcial de Medicaid