Revisión externa en Kansas: plazo, costo y cómo pedirla

Paso 2: Revisión externa en Kansas

Programa

Revisión Externa (External Review) (Departamento de Seguros de Kansas)

Quién la administra

• Comisionado de Seguros de Kansas (Kansas Commissioner of Insurance) (Departamento de Seguros de Kansas), con organizaciones de revisión externa contratadas: Planes de salud asegurados y HMO, fondos de grupos municipales autofinanciados y el plan de salud autofinanciado de los empleados del Estado de Kansas. No incluye Medicare, Medicaid ni el plan de empleados federales.

Plazo para pedirla

120 días

Envíe una solicitud por escrito al Comisionado de Seguros dentro de los 120 días siguientes a la fecha en que reciba la decisión adversa.

El plazo corre desde

La fecha en que usted reciba la decisión adversa del plan o de la aseguradora

¿Debo apelar primero ante mi plan?

Primero debe terminar todas las apelaciones internas, a menos que tenga una condición médica de emergencia (entonces se usa un proceso acelerado), que la aseguradora no haya dado una decisión interna final dentro de los 60 días siguientes a su solicitud (a menos que usted haya pedido la demora), o que la aseguradora no haya seguido estrictamente las reglas de apelación.

Cuándo puede ir sin respuesta del plan

60 días después de presentar su apelación interna

Costo

Usted nunca paga ninguna parte de la tarifa del revisor. La paga el Comisionado, la aseguradora o el plan.

Qué se puede revisar

Decisiones de revisión de utilización (utilization review) de que un servicio que de otro modo estaría cubierto es o fue no médicamente necesario, o es experimental o en investigación, cuando la decisión le deja a usted una deuda con el proveedor o es el motivo por el que no recibió la atención. No están cubiertos: los planes de enfermedades específicas, solo accidentes, dental, de la vista, ingreso por discapacidad, indemnización hospitalaria, cuidado a largo plazo, suplementarios de Medicare y otros planes limitados, Medicare, Medicaid, el plan de empleados federales, compensación laboral (workers' compensation) y cobertura de pagos médicos de seguro de auto. Solo se permite una revisión externa por los mismos hechos dentro de 12 meses, y no puede usar a la vez el proceso federal y el estatal.

¿La decisión es definitiva?

La decisión del revisor es obligatoria (vinculante) para usted y para la aseguradora, pero cualquiera de las partes puede pedir a un tribunal de distrito que la revise desde el principio (de novo). Acudir a la corte no suspende la decisión sobre pagar o proporcionar los servicios.

Cómo pedirla

Envíe una solicitud por escrito al Comisionado de Seguros (Kansas Insurance Department, Consumer Assistance Division, 1300 SW Arrowhead Rd., Topeka, KS 66604; kdoi.complaints@ks.gov). Pueden presentarla usted, su médico o proveedor con su permiso por escrito, o su representante legal. Incluya toda la información que tenga sobre la denegación, el formulario de apelación y una autorización firmada para que el Departamento y el revisor puedan obtener sus expedientes médicos. El Comisionado decide dentro de 10 días hábiles después de recibir toda la información necesaria si el caso califica, y se lo informa por escrito a usted y a la aseguradora. El revisor independiente envía su decisión por escrito dentro de 30 días hábiles.

Ley (en inglés): K.S.A. 40-22a13, 40-22a14, 40-22a15, 40-22a16

Teléfono

800-432-2484

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Carta: pida una revisión externa