Revisión externa en Idaho: plazo, costo y cómo pedirla

Paso 2: Revisión externa en Idaho

Programa

External Review (Revisión Externa) (Idaho Health Carrier External Review Act, Ley de Revisión Externa de Aseguradoras de Salud de Idaho)

Quién la administra

• Idaho Department of Insurance (Departamento de Seguros de Idaho) (asigna una organización de revisión independiente): Planes de salud individuales y grupales completamente asegurados en Idaho

Plazo para pedirla

4 meses

Usted debe presentar la solicitud dentro de los 4 meses siguientes a la fecha en que su plan emitió su aviso final de denegación. Cuente desde la fecha que aparece en el aviso, no desde la fecha en que lo recibió.

El plazo corre desde

La fecha en que se emitió el aviso de la determinación adversa final sobre beneficios (denegación final)

¿Debo apelar primero ante mi plan?

Primero debe terminar todos los niveles de apelación o queja formal interna de su plan. Se considera que los terminó si el plan no ha decidido en 35 días (3 días hábiles en una solicitud urgente previa al servicio o de atención en curso), a menos que usted haya aceptado una demora. Puede omitir el proceso interno si el plan está de acuerdo, si el plan no le dio una oportunidad oportuna, completa y justa de usar su proceso, o si su condición es urgente y usted solicita una revisión externa acelerada al mismo tiempo que una revisión interna acelerada.

Cuándo puede ir sin respuesta del plan

35 días después de presentar su apelación interna

Cuánto tarda la revisión

Estándar: 42 días

Costo

Su compañía de seguros paga el costo de la revisión externa.

Qué se puede revisar

Denegaciones basadas en la necesidad médica, la idoneidad, el lugar de la atención médica, el nivel de atención o la eficacia del tratamiento, y denegaciones de un tratamiento por ser experimental o en investigación. No califican los asuntos de cobertura (el servicio no está cubierto, elegibilidad, límites de pago), la interpretación legal del lenguaje del plan, ni los reclamos por mala fe o por pagos adicionales.

¿La decisión es definitiva?

En un plan no cubierto por ERISA (por ejemplo, una póliza individual o un plan del gobierno), la decisión es final y obligatoria (vinculante) para la aseguradora y para usted, y no se permite ningún caso judicial sobre los asuntos decididos. En un plan cubierto por ERISA (del empleador), es obligatoria para la aseguradora; si usted va a los tribunales, el expediente de la revisión externa pasa a formar parte del expediente judicial.

Cómo pedirla

Complete el Health Claims External Review Request Form y envíelo a Idaho Department of Insurance, ATTN: External Review, P.O. Box 83720, Boise, ID 83720-0043 (fax 208-334-4398), con una copia de su tarjeta de identificación del seguro, una copia de la carta final de denegación del plan y una copia de su certificado de cobertura o folleto de beneficios. También puede entregarlo en 700 W. State St., 3rd Floor, Boise. En una solicitud urgente, agregue la certificación del proveedor de tratamiento y llame a Consumer Affairs antes de enviarla. Para nombrar a un representante, complete la sección Appointment of Authorized Representative (Designación de representante autorizado) del formulario.

Ley (en inglés): Idaho Code 41-5907, 41-5908, 41-5909, 41-5910, 41-5915; IDAPA 18.04.01

Fuente (en inglés): Formulario de Solicitud de Revisión Externa de Reclamos de Salud

Formularios y solicitud en línea

• Idaho DOI Health Claims External Review Request Form (Formulario de Solicitud de Revisión Externa de Reclamos de Salud del DOI de Idaho)

Teléfono

208-334-4250 or 1-800-721-3272 (toll-free in Idaho)

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Carta: pida una revisión externa