Apelaciones de Medicaid en Florida: plazo de la audiencia y cómo mantener beneficios

Denegaciones de Medicaid (Florida Medicaid (Statewide Medicaid Managed Care, SMMC) (Medicaid de Florida, Atención Administrada de Medicaid en Todo el Estado)) en Florida

Agencia de Medicaid

La Agency for Health Care Administration (AHCA) (Agencia para la Administración de la Atención Médica) administra los servicios de Medicaid; el Department of Children and Families (DCF) (Departamento de Niños y Familias) decide la elegibilidad financiera para Medicaid

Quién realiza la audiencia

Para servicios denegados, reducidos o suspendidos: AHCA Office of Fair Hearings (Oficina de Audiencias Imparciales de la AHCA) (Medicaid Hearing Unit, Unidad de Audiencias de Medicaid). Para decisiones de elegibilidad de Medicaid del DCF: DCF Office of Inspector General, Appeal Hearings Section (Oficina del Inspector General del DCF, Sección de Audiencias de Apelación)

Plazo para pedir la audiencia

90 días

La fecha del aviso por escrito (si el aviso se envió por correo después de su fecha, desde la fecha de envío). En las decisiones de servicios de la AHCA, la solicitud debe recibirse dentro de los 90 días siguientes a la fecha en que se envió el aviso.

Si se pasó del plazo

El límite de tiempo no se aplica si el DCF no envió un aviso requerido, no actuó sobre una solicitud específica, o denegó una solicitud sin informárselo. En las decisiones de servicios, la AHCA puede dispensar el límite de 90 días si no envió un aviso a tiempo o no actuó sobre su solicitud específica de beneficios.

Cómo pedir una audiencia

• En línea: Decisiones de elegibilidad del DCF: formulario en línea en www.myflfamilies.com/fairhearings/
• Teléfono: Decisiones de elegibilidad del DCF: Appeal Hearings Section (850) 488-1429, o una oficina local del DCF o el Centro de Llamadas para Clientes (Customer Call Center). Decisiones de servicios de Medicaid: Medicaid Helpline 1-877-254-1055 (TDD 1-866-467-4970)
• Correo: Elegibilidad del DCF: Appeal Hearings Section, 2415 North Monroe Street, Suite 400-I, Tallahassee, Florida 32303-4190. Servicios de Medicaid: Agency for Health Care Administration, Medicaid Hearing Unit, P.O. Box 7237, Tallahassee, Florida 32314-7237
• Correo electrónico: Elegibilidad del DCF: appeal.hearings@myflfamilies.com. Servicios de Medicaid: MedicaidHearingUnit@ahca.myflorida.com (las respuestas llegan cifradas)
• Fax: Servicios de Medicaid: (239) 338-2642

www.myflfamilies.com · (850) 488-1429

Dirección postal

Appeal Hearings Section, 2415 North Monroe Street, Suite 400-I, Tallahassee, Florida 32303-4190

Qué incluir

Para una audiencia sobre servicios de Medicaid: su nombre, número de teléfono, dirección postal y correo electrónico (si tiene), el nombre y el número de identificación de Medicaid de la persona para quien es la audiencia, algunos detalles sobre los servicios que se denegaron, redujeron o suspendieron, los avisos relacionados, y si desea que lo contacten por correo postal o por correo electrónico. Para las audiencias de elegibilidad del DCF, siga las instrucciones que vinieron con su aviso.

Cómo mantener sus beneficios durante la apelación

En las acciones de elegibilidad de Medicaid del DCF, su asistencia continúa al nivel actual hasta la decisión de la audiencia si usted pide una audiencia (de forma oral o por escrito) dentro de los 10 días siguientes a la fecha en que el aviso se envió por correo o se le entregó. Para los recortes de servicios de un plan de Medicaid, vea la regla de atención administrada.

Ley (en inglés): Fla. Admin. Code R. 65-2.048(1); Fla. Admin. Code R. 65-2.046, 65-2.048 (DCF); R. 59G-1.100 (AHCA Medicaid Fair Hearings)

Cuándo se realiza la audiencia

El DCF emite una Final Order (orden final) por escrito dentro de los límites de tiempo federales, contados desde que se recibió la solicitud: 90 días para Medicaid. El funcionario de audiencias de la AHCA debe emitir una Final Order dentro de los 90 días siguientes a la solicitud de audiencia, a menos que usted renuncie a ese plazo o se prorrogue, y envía un aviso de audiencia con al menos 14 días de anticipación. La mayoría de las audiencias son por teléfono, pero usted tiene derecho a una audiencia en persona.

Ley (en inglés): Fla. Admin. Code R. 59G-1.100(10), (18); Fla. Admin. Code R. 65-2.046, 65-2.048 (DCF); R. 59G-1.100 (AHCA Medicaid Fair Hearings)

Audiencia más rápida (expedita)

La AHCA realiza audiencias imparciales aceleradas para las decisiones de servicios de Medicaid; en una audiencia acelerada, el expediente de su caso debe entregársele dentro de las 24 horas siguientes a su solicitud. Pida una audiencia acelerada cuando llame o escriba a la Medicaid Hearing Unit.

Ley (en inglés): Fla. Admin. Code R. 65-2.046, 65-2.048 (DCF); R. 59G-1.100 (AHCA Medicaid Fair Hearings)

Plan de salud de Medicaid (atención administrada) en Florida

Apelar primero ante el plan

Si usted está en un plan médico o dental de Medicaid, debe terminar el proceso de apelación del plan antes de una audiencia imparcial; una solicitud de audiencia hecha demasiado pronto puede ser rechazada. Pida una apelación al plan dentro de los 60 días siguientes al aviso de determinación adversa de beneficios (adverse benefit determination). El plan debe decidir en un plazo de 30 días, o de 48 horas en una apelación acelerada cuando esperar podría perjudicarlo. Si el plan mantiene cualquier parte de su decisión, pida a la AHCA una audiencia imparcial de Medicaid dentro de los 120 días; un funcionario de audiencias decide en unos 90 días. Para mantener un servicio que se está reduciendo, suspendiendo o interrumpiendo, presente la apelación o la solicitud de audiencia dentro de los 10 días siguientes al envío del aviso por correo o a más tardar el día en que empiece el cambio. Si pierde, es posible que se le pida pagar esos servicios, pero los beneficios de Medicaid no se pueden quitar si usted no puede pagar, y no se le puede pedir a su familia que pague.

Luego, una audiencia estatal

120 días

La fecha en que se envió el Notice of Plan Appeal Resolution (aviso de resolución de la apelación ante el plan) del plan

Fuente (en inglés): la AHCA debe recibir la solicitud dentro de los 120 días

Si el plan se demora

Si el plan no cumple las reglas federales de aviso y de plazos para las apelaciones ante el plan, la apelación ante el plan se considera terminada y usted puede pedir una audiencia imparcial.

Ley (en inglés): Fla. Admin. Code R. 59G-1.100(8)(e)-(g); Process for Enrollee Grievances and Appeals (12/4/2024)

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Carta: solicitud de audiencia imparcial de Medicaid