Revisión externa en Alaska: plazo, costo y cómo pedirla

Paso 2: Revisión externa en Alaska

Programa

Revisión externa (External Review)

Quién la administra

• Director de la División de Seguros de Alaska (Alaska Division of Insurance), que asigna por turnos rotativos una organización de revisión independiente aprobada: Aseguradoras de atención médica que operan en Alaska. No es para Medicare, Medicaid, FEHBP, TRICARE, compensación laboral (workers' compensation), seguros complementarios de Medicare (Medicare supplement) ni pólizas de beneficios limitados.

Plazo para pedirla

180 días

Usted tiene 180 días para enviar su solicitud al Director de la División de Seguros. El Director extenderá los 180 días si usted lo pide por escrito y da una razón justa y razonable; puede pedir la extensión incluso después de los 180 días.

El plazo corre desde

La fecha en que usted recibe el aviso de la determinación adversa o de la determinación adversa final (o el fin de 30 días sin decisión sobre la queja formal, o la fecha en que la aseguradora acepta omitir el paso de la queja formal)

¿Debo apelar primero ante mi plan?

Por lo general, primero debe terminar el proceso de queja formal (grievance) de la aseguradora. Se considera que lo terminó si la aseguradora no le ha dado una decisión por escrito dentro de 30 días después de que usted la presentó (a menos que usted aceptara una demora), o si la aseguradora no siguió las reglas de la queja formal (salvo una infracción menor). Puede omitirlo si la aseguradora acepta omitirlo, o puede pedir la revisión externa acelerada al mismo tiempo que una queja formal acelerada si esperar pondría en grave riesgo su vida, su salud o su capacidad de recuperar el máximo funcionamiento, o en caso de una denegación de tratamiento experimental que su médico certifique como urgente. Las denegaciones de atención ya recibida deben pasar primero por el proceso de queja formal.

Cuándo puede ir sin respuesta del plan

30 días después de presentar su apelación interna

Costo

No hay ningún cargo por pedir la revisión externa. La aseguradora paga a la organización de revisión independiente.

Qué se puede revisar

Determinaciones adversas y determinaciones adversas finales de su aseguradora, incluidas las denegaciones de tratamiento por ser experimental o en investigación. Primero la aseguradora verifica la elegibilidad; el Director puede revocar la decisión de una aseguradora que diga que su solicitud no es elegible.

¿La decisión es definitiva?

La decisión es obligatoria (vinculante) para la aseguradora, salvo por los otros recursos que tenga conforme a la ley estatal, y para usted, salvo por los otros recursos que usted tenga conforme a la ley federal o estatal. Usted no puede pedir una segunda revisión externa de la misma denegación.

Cómo pedirla

Envíe una solicitud por escrito al Director de la División de Seguros por correo, correo electrónico o fax, con una copia del aviso de denegación por escrito de la aseguradora. Para la revisión acelerada puede llamar a la División. Su aseguradora debe enviarle sus formularios de revisión externa y una autorización para divulgar registros médicos junto con el aviso de denegación. Después de que se asigne al revisor, usted tiene 5 días hábiles para enviarle más información.

Ley (en inglés): 3 AAC 28.950-28.982 (esp. 28.954, 28.956, 28.958, 28.960, 28.962, 28.966, 28.980)

Teléfono

907-269-7900 (Anchorage) or 907-465-2515 (Juneau); email insurance@alaska.gov

Escribir mi apelación: cartas gratuitas

Carta: pida una revisión externa